דר’ אורי גבעון, עורך

סקירה זו מתבססת על מספר מאמרים שפורסמו בגיליון האחרון של Journal of Pediatric Orthopaedics ועוסקים באותו נושא תיקון עיוותים הגורמים לסטייה פנימית של כף הרגל אצל ילדים. עיוותים אילו יכולים להיות חלק מעיוות של כף רגל קלובה (clubfoot) או עיוות של חלקה הקדמי של כף הרגל בלבד.

המאמרים שנסקרו הם:

Napiontek M, Kotwicki T, Tomaszewski M. Opening wedge osteotomy of the medial cuneiform before age 4 years in the treatment of forefoot adduction. Journal of Pediatric Orthopaedics, 23:65-69;2002.

Gordon JE, Luhman SJ, Dobbs MB, Szymanski DA, Rich MM, Anderson DJ, Schoenecker PL. Combined midfoot osteotomy for severe forefoot adductus. Journal of Pediatric Orthopaedics, 23:74-78;2002.

Pohl M, Nicol RO. Transcuneiform and opening wedge medial cuneiform osteotomy with closing wedge cuboid osteotomy in relapsed clubfoot. Journal of Pediatric Orthopaedics, 23:70-73;2002.

העיוות של סטייה פנימית של כף הרגל גורם לקושי בהליכה, שחיקת נעליים ולחץ על העור בצד הפנימי של כף הרגל. בגיל הרך הטיפול המקובל הוא באמצעות גבסים מתקנים או נעליים אורתופדיות מתאימות, אולם בגיל מבוגר יותר או כאשר העיוות נוקשה יש צורך בטיפול ניתוחי. מאמרים אילו עוסקים כולם בשיטות שונות לתיקון ניתוחי של העיוות.

המאמר הראשון הינו פרי עטם של קבוצת אורתופדים פולנים. הם סוקרים את ניסיונם בתיקון של עצם הקונאיפורם המדיאלי על מנת להאריך את המחצית הפנימית, הקצרה יותר של כף הרגל ובכך לתקן את המנח. השיטה המתוארת אינה כוללת את פתיחת המפרקים אלא את חיתוך עצם הקונאיפורם והגדלתה על ידי שתל עצם. הניתוחים בוצעו ב-37 כפות רגליים של 25 ילדים שגילם פחות מ-4 שנים, ובחלקם לא הופיע עדיין גרעין ההתגרמות של הקונאיפורם המדיאלי. לא בוצעה כל התערבות ניתוחית בצד החיצוני של כף הרגל. ב-68% מהמנותחים הושגה עמדה טובה של כף הרגל, ב-16% מהמנותחים נשאר עיוות קליני פנימי וב-14% נמצא תיקון יתר. בצילומי בקורת לא נמצאה כל עדות לנמק אווסקולרי של הקונאיפורם, ונצפתה גדילה של שני חלקי העצם המפוצלת. כמו כן נצפתה עלייה בקוטר העצם. במספר מקרים בהם השתמשו המנתחים בשתל קרמי במקום שתל עצם הם נתקלו בסיבוכים מקומיים כאב ונפיחות שחייבו הוצאת השתל.

החוקרים ממליצים על הניתוח כשיטה יעילה ופשוטה לתיקון העיוות בילדים צעירים, ללא צורך בניתוח החלק החיצוני של כף הרגל. בניתוח זה מושגת הארכת החלק המקוצר של כף הרגל, ובסדרה זו הוכיחו המנתחים כי לא נגרם נזק גם לעצם “צעירה” מאד במהלך הניתוח. מאמר זה יכול להיות הבסיס לדיון על כירורגיה של סחוס כאופציה עתידית לטיפול בעיוותי כף רגל בגילאים הצעירים.

המאמר השני סוקר תוצאות של ניתוח המשלב אוסטיאוטומיה של הקונאיפורם עם אוסטיאוטומיה של הקובואיד על מנת להאריך את הצד הפנימי של כף הרגל ולקצר את הצד החיצוני. המחברים סוקרים 33 חולים עם 50 כפות רגליים מנותחות ומעקב מעל לשנתיים. 34 כפות רגליים נותחו עקב עיוות מסוג clubfoot, 11 עקב primary forefoot adduction וארבע עקב skewfoot. בניתוח בוצעה גישה ישירה לעצם הקונאיפורם תוך חשיפה מינימלית של המפרקים, וגישה ישירה לעצם הקובואיד. החיתוכים בוצעו באמצעות מסור והעצם שהוצאה מהקובואיד הועברה לקונאיפורם. האוסטיאוטומיות נסגרות באמצעות staples.

התוצאה הקלינית של הניתוח הוערכה כתקינה ב-28 כפות רגליים, בוורוס קל ב-19 כפות רגליים, כוורוס ניכר בשתי כפות רגליים וכוולגוס בכף רגל אחת. ההורים היו מרוצים מהתוצאה ב-94% מהמקרים, ול-92% מהמנותחים לא היה כל כאב. החוקרים מדווחים על קשיים טכניים עקב שתל עצם קטן ב-5 מקרים, דבר שחייב לקיחת שתל עצם נוסף מעצם השוק, ועל צורך בהוצאת ה staples ב-20 ילדים. דווחו 5 סיבוכים 2 מקרים של זיהום, 2 מקרים של יציאת השתל מהקונאיפורם ותוצאה של וורוס ניכר עקב כך, ותיקון יתר בילדה שעברה שחרור נרחב ואוסטיאוטומיות במקביל.

החוקרים לא ממליצים לנקוט בשיטה של אוסטיאוטומיה של הקונאיפורם בילדים צעירים מגיל 5 עקב הקושי בשימוש ב staples לפני התגרמות העצם. הם אינם ממליצים על השימוש בחוטי Kirschner עקב שני המקרים של סטיית השתל שדווחו. הם ממליצים על השימוש בשיטתם עקב ההתערבות המינימלית יחסית.

המאמר השלישי מצג את הגישה הנרחבת ביותר לתיקון הבעיה. הם מבצעים שחרור נרחב של החלק הפנימי של כף הרגל, אוסטיאוטמיה של כל שלושת עצמות הקונאיפורם, לא רק של הפנימית, והקטנה של עצם הקובואיד. שתל העצם מוכנס רק לקונאיפורם המדיאלי אולם חיתוך שני הקונאיפורמים האחרים יוצר אפקט של תיקון כל אמצע כף הרגל, דבר המאפשר לתקן גם סופינציה. הם מסרו על ניתוחים ב-13 כפות רגליים שבוצעו ב-10 ילדים. המעקב היה לפחות 30 חודשים לאחר הניתוח. בכל החולים היה שיפור ניכר בצורת כף הרגל לאחר הניתוח. בילד אחד התפתח עיוות חוזר שנתיים לאחר הניתוח והוא עבר ניתוח חוזר שהצליח. החוקרים ממליצים על שיטתם כשיטה היעילה ביותר להשיג תיקון נכון של כל כף הרגל.

יש לזכור כי קיימות שיטות נוספות לתיקון עיוותי כף רגל, ואחת מהן היא תיקון הדרגתי בשיטת איליזרוב. אשתדל לסקור גם שיטה זו בעתיד.