הסקירה נכתבה על ידי ד”ר יסמין מאור, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון

פרופ’. ראובן צימליכמן (בתמונה), ראש ‘המכון לאיכות ברפואה’ בהסתדרות הרפואית בישראל (הר”י): “מחלת החצבת היא מחלה ויראלית מדבקת, שיכולות ההדבקה והפיזור שלה הן עצומות. ההדבקה מתרחשת דרך דרכי הנשימה (droplet spread). כתוצאה מכך, הפיזור הוא דמוי שפעת, אולם שעורי ההדבקה הם גבוהים יותר. שהייה של אדם לא מחוסן במחיצתו של אדם חולה חצבת כרוכה בסיכויי הדבקה גבוהים ביותר (למעלה מ-80 עד 90 אחוז סיכוי להדבקה). הסכנה בהדבקות בחצבת היא שעור ושכיחות הסיבוכים של המחלה, שיכולים לגרום לנכות ואף למוות. במשך השנים הצליחו למגר את מגפת החצבת, וזאת בשל כושר ההדבקה הגבוה של הווירוס, והסיבוכים הקשים והמפחידים הכרוכים בה, וכן בשל הקלות של חסימת המגפה על ידי חיסון יעיל.

אם כך, מדוע מגפה זו בעלת פוטנציאל הרסני הרימה שוב את ראשה?

הסיבה נעוצה בהצלחת מיגורה בעבר. כאשר מחלה מפסיקה להיות מאיימת, ומפחידה, פוחת הדחף להתחסן והקפדת ביצוע החיסונים יורדת. זוהי תופעה ידועה הקיימת גם בזיהומים רבים אחרים. הכחדה או כמעט הכחדה של מחלה זיהומית מלווה מטבע הדברים בירידה בערנות ובביצוע הרפואה המונעת הנדרשת. המהלך בנוגע לחצבת במשך השנים האחרונות הוא קלאסי, למהלכים אלה ומסביר את ההתפרצות הנוכחית”.

שלבי המחלה ומידע נוסף:

חצבת היא מחלה זיהומית, הנגרמת על ידי נגיף (Measles virus).
המחלה נפוצה בכל העולם ומהווה את הסיבה החמישית בשכיחותה לתמותת ילדים מתחת לגיל 5 שנים. היא נחשבת למחלה הזיהומית המדבקת ביותר עם שיעור הדבקה (attack rate) של למעלה מ-90%.

הדבקה היא מאדם לאדם, או באופן אווירני.
חלקיקים מדביקים שורדים באוויר למעלה משעתיים. תקופת הדגירה נעה בין 6 ל-19 ימים, בממוצע 13 ימים. המחלה מדבקת 5 ימים טרם הופעת הפריחה, בשלב שעדיין לא ידוע בו כי מדובר בחצבת, מה שמקשה על בידוד החולים למניעת הדבקה.

באופן קלאסי למחלה מספר שלבים:
בשלב הדגירה, הנגיף חודר למערכת הנשימה, או דרך הלחמיות. יש התרבות מקומית של הנגיף, ולאחר מכן פיזור לבלוטות הלימפה, ומשם לרקמות אחרות, דרך מחזור הדם.            בשלב זה, הנדבק עדיין חסר תסמינים. התקופה המקדימה שבה עדיין אין פריחה נמשכת 2-4 ימים בממוצע. בשלב הראשון הסימנים כוללים: חום, תחושה כללית רעה, חוסר תאבון, דלקת בלחמיות, נזלת ושיעול. החום יכול להיות גבוה. כ-48 שעות טרם הופעת הפריחה העורית. תתכן פריחה בגודל 1-3 מ”מ בצבע לבן, עד אפור-כחול, המופיעה על פני הרירית של הלחי בתוך חלל הפה ממול לשיני הבינה.
התפרחת הקרויה: Koplik spots ונעלמת כעבור 12-72 שעות.
התפרחת העורית מופיעה 2-4 ימים לאחר עליית החום, והיא מתחילה בפנים ומתפשטת לצוואר, גב עליון, גב, תחתון, וגפיים. במקרים קשים הפריחה יכולה להיות דימומית. נדיר שכפות ידיים ורגליים מעורבים. יחד עם הפריחה, מופיע חום גבוה, הגדלת בלוטות לימפה, ודלקת בלחמיות. שיפור מתחיל כעבר 48 שעות מהופעת הפריחה, וזו חולפת כעבור כשבוע. 
      

עם העלמות הפריחה מופיע קילוף עור עדין. באנשים שנחשפו בעבר למחלה בעקבות חשיפה, או חיסון, תתכן מחלה קלה יותר עם סימנים פחות ספציפיים. סיבוכים מופיעים בכ-30% מהחולים, וחלקם יכולים להיות חמורים.
הסיבוכים נפוצים יותר בילדים, ובמידה ומופיעים בהם סיבוכים, אחד עד שלושה! ילדים החולים במחלה עלול למות מסיבוכיה!  מרבית התמותה מיוחסת לדלקת ריאות קשה או לדלקת ברקמת המוח.  הסיבוכים במערכת העצבים כוללים דלקת ברקמת המוח בזמן המחלה החדה, בשיעור של 1:1000 מקרים, התהליך הדלקתי המוחי מבטא תגובה של המערכת החיסונית לנגיף. סיבוך זה מופיע בכ-1:1000 מקרים וכרוך בתמותה של 10-20%. סיבוך קשה ומאוחר מאד הוא מחלה ניוונית סופנית של מערכת העצבים המרכזית, שמופיעה 7-10 שנים לאחר הדבקה בחצבת.
שיעור התחלואה: כ-8.5 מקרים למיליון מקרי חצבת. סיבוך זה נפוץ יותר בילדים שנדבקו בחצבת, מתחת לגיל 5 ובמבוגרים שחלו מעל לגיל 20.  לציין שסיבוכים אלו לא מופיעים בתגובה לחיסון.

נגיף החצבת גם גורם לדיכוי של המערכת החיסונית ולכן לאחר תחלואה בחצבת יתכנו זיהומים משניים וגם אלו יכולים להיות קשורים בתמותה וסיבוכים.

שיעור הסיבוכים גבוה יותר בחולים מדוכאי חיסון (לימפומה, לאוקמיה, ממאירויות שונות, בחולים המטופלים בתרופות מדכאות חיסון, מושתלי איברים, מטופלים במינונים גבוהים של סטרואידים). בחולים אלו, יכולה להתפתח דלקת ריאות קשה. חולים אלו גם יכולים לפתח סיבוכים ייחודיים של מערכת העצבים המרכזית. המחלה קשה יותר בנשים בהריון, אולם הנגיף אינו פוגע בעובר.

אבחון המחלה נעשה בבדיקת נוגדנים בדם. אולם, מאחר שלוקח זמן לנוגדנים (מסוג (IgM לעלות, ובגלל החשיבות העצומה של האבחון המהיר, לצורך בידוד החולים, מקובל לאבחן את המחלה בשלביה הראשונים באמצעות בדיקת PCR (שניתן לבצעה בשתן).

לחצבת אין טיפול ספציפי. מקובל לטפל בילדים בוויטמיןA , שמקטין את שיעור הסיבוכים בשלב ההחלמה.

אחוזי התמותה הגבוהים הובילו לפיתוח חיסון חי מוחלש כנגד חצבת, הניתן ביחד עם חיסון חי מוחלש לאדמת וחזרת. החיסון יעיל, עם מיעוט תופעות לוואי, והביא לירידה משמעותית בתחלואה. מאחר ומדובר בנגיף חי מוחלש, לא ניתן לחסן מדוכאי חיסון.
מאחר והמחלה כל כך מדבקת, בכדי למנוע התפרצויות, צריך להגיע לחיסונית של >95% מהאוכלוסייה. בשנים האחרונות, אנו עדים להתפרצויות של חצבת, כולל התפרצות, שארעה באזור דרום תל-אביב, יפו, בת-ים וחולון לפני שנתיים.

התפרצויות נובעות  ממספר סיבות: ראשית קשה באופן לוגיסטי להגיע לאחוז חיסוניות כה גבוה באוכלוסייה. בשנים האחרונות, אנו עדים לאנשים רבים המתנגדים לחיסונים, ודבר זה תורם לירידת החיסוניות באוכלוסייה. העולם הפך למקום קטן יותר, ואנשים מתניידים בקלות ממקום למקום, וכך מעבירים מחלות מארצות שונות.

הירידה בתחלואה באוכלוסייה גם הביאה לירידה בחיסוניות בקרב מחוסנים, בעיקר באלו שלא נחשפו לנגיף הטבעי, שקיבלו רק מנה אחת של חיסון. אנשים אלו פגיעים יותר לתחלואה, אם כי בהיותם מחוסנים חלקית, מחלתם תהיה קלה יותר, גם אם חוסנו לפני שנים רבות.

בחודשים האחרונים התקבלו דיווחים על התפרצות של חצבת במספר מדינות באירופה. בסך הכל דווחו יותר מ-6,000 מקרים, בכ-30 מדינות באירופה מאז תחילת 2016.                 מעריכים כי פיזור המחלה גבוה מהמדווח, מאחר ולא תמיד מתבצע אבחון.

המוקדים העיקריים של התחלואה באירופה הם: איטליה, בעיקר סביב רומא, עם דיווח של למעלה מ-1,600 מקרים בשנה האחרונה. המוקד הגדול ביותר הוא: ברומניה, עם למעלה מ-4500 מקרים, עם תמותה של 21 אנשים, בכללם גם ילדים. בגרמנייה דווחו       כ-750 מקרים. מדינות נוספות בהן דווחו מקרים, כוללות את: אוסטריה, בלגיה, צ’כיה, דנמרק, צרפת, גרמניה, הונגריה, איסלנד, פורטוגל, סלובקיה, ספרד ושבדיה. שיעור החיסוניות של האוכלוסייה בארצות אלו נע בין: 83% ל-70%, וכאמור, זה לא מספיק למניעת התפרצויות.

דיווחים אלו נוספים לתחלואה הקיימת במדינות אנדמיות באזורי אפריקה, דרום מזרח אסיה, ומערב האוקיינוס השקט. דווח גם על התפרצויות קטנות יותר בארה”ב, קנדה ואוסטרליה. רוב החולים הם: אנשים שלא חוסנו לחצבת.

הדרך היחידה הטובה להתגוננות מפני הדבקה היא חיסון. לאור ההתפרצויות הנוכחיות, משרד הבריאות ממליץ לכל הנוסעים לחו“ל, לרבות למדינות אירופה, להתחסן לפי ההנחיות הבאות: מי שנולד בישראל לפני 1957 נחשב למחוסן. מי שנולד בישראל משנת 1958 עד 1977 כולל, ולא חלה, צריך להשלים את החיסון (מנה אחת או שתי מנות בהתאם לגיל ומצב החיסון). ניתן לראות את ההנחיות המלאות באתר משרד הבריאות.

החיסון ניתן בדרך כלל בגיל שנה. לנוסעים לחו”ל, ניתן לתת מנת חיסון מגיל חצי שנה, אולם מנה זו לא תיספר כמנה תקפה, ויש לחזור על החיסון, על פי ההנחיות המקובלות, לאחר גיל שנה. לא ניתן לחסן ילדים מתחת לגיל חצי שנה, ועל כן יש לשקול, האם נסיעה עם תינוק לא מחוסן הכרחית. המחלה בתינוקות קטנים יכולה להיות קשה. על פי המלצות משרד הבריאות, השלמת חיסונים במבוגרים, שאינם נוסעים לחו”ל, תעשה רק במקרה של חשיפה.