האבחנה של גידולי קשתית מבוססת ברובה על ההיסטוריה והממצאים הקליניים. גוש הגדל במהירות חשוד כממאיר או כתהליך דלקתי פעיל. לעומת זאת ממצא יציב הינו כנראה שפיר או לא פעיל. פיגמנטציה חומה בתוך גוש בקשתית מרמז על תהליך מלנוציתי או שמקורו באפיתל הפיגמנטרי של הקשתית. אלה כוללים נבוס, מלנוציטומה, מלנומה ראשונית של הקשתית, מלנומה מטסטטית, אדנומה או אדנוקרצינומה של האפיתל הפיגמנטרי של הקשתית או אף ציסטה שלו. מצבים פיגמנטריים אחרים שאינם נאופלסטיים (סרטניים), עליהם יש לחשוב, הם  pigment dispersion syndrome ופיגמנטציה בתוך מאקרופגים המצויים במגוון אבחנות. למרות שנוכחות פיגמנטציה מקטינה את טווח האבחנה המבדלת, עדיין קיימת אי ודאות באבחנה במקרים רבים. מאידך יש לזכור שגם חוסר פיגמנטציה איננו שולל בוודאות תהליכים מלנוטיים או של האפיתל הפיגמנטרי של הקשתית. סימנים אחרים כמו כלי דם הנראים בגידולים מלנוציטיים גם הם לא מהווים ממצא ספציפי ויכולים להימצא גם בתהליכים מטסטטיים ודלקתיים. אי לכך, למרות הרמזים הקליניים הרבים, לעיתים מבצעים בחולים עם גידולי קשתית בדיקת fine-needle aspiration biopsy (FNAB) לצורך אימות ציטולוגי של האבחנה לפני מתן המלצה לטיפול.

המאמר הנוכחי נכתב על ידי חוקרים מארה”ב, מהשרות האונקולוגי – עייני של Wills Eye Hospital, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania ומהמחלקה לפתולוגיה של Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, Pennsylvania. המחברים מתארים את הטכניקה שלהם של FNAB של המקטע הקדמי של העין ודנים בסיבוכים של הבדיקה.

העבודה כללה סדרת מקרים ממרכז רפואי אחד של 100 עיניים של 100 חולים מתוך יותר מ- 1400 מקרים (המהווים כ- 7%) שהופנו עם גידול בקשתית במשך יותר מ- 24 שנים. בכולם היו נגעים בקשתית שהיה קשה לאבחן אותם כדי להחליט על טיפול ולכן בוצעה בהם בדיקת FNAB. הגיל הממוצע של 100 החולים בהם בוצעה הבדיקה היה 44 שנים. 96% מהחולים היו לבנים ו- 22% מהם סבלו ממאירות סיסטמית בעבר. האורך המדיאני של בסיס הגידול היה 9 מ”מ והגובה המדיאני היה 2.5 מ”מ. 49% מהגידולים היו לא פיגמנטריים ו- 47% היו פיגמנטריים (ב- 4% לא היה מידע בנוגע לפיגמנטציה). האבחנות הקליניות הייתה העיקריות היו: מלנומה ב- 47%, מטסטזות ב- 20% וציסטות ב- 10%. אבחנות אחרות היו מלנוציטומה, לאוקמיה, מדולואפיתליומה, קסנטוגרנולומה, גרנולומה ו”דלקת” ב- 3% כל אחת. אבחנות קליניות נוספות היו בחולים בודדים.

בכמעט כל החולים בוצעה הבדיקה בחדר ניתוח, בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי ולאחר הרדמה רטרובולברית. רק במקרים יוצאי דופן בהם לא היה ניתן לבצע את הבדיקה בחדר הניתוח, היא בוצעה בעזרת מנורת סדק. בכל החולים החדירה לעין הייתה דרך הגובלת (לימבוס) באזור הקרנית תוך הימנעות ממעבר בלחמית כאשר המחט מקבילה לפני הקשתית. הכניסה הייתה סופרו-טמפורלית ב- 52% ואינפרו-טמפורלית ב- 42% מהמקרים.  קיים קושי בעבודה מהצדדים הסופריורי והנזלי בגלל הגבה והאף בהתאמה. גודל המחט היה 22G ב- 9%, 25G ב- 55%, 27G ב- 25% או 30G ב- 9% מהמקרים וגודלה נקבע בהתאם לפיברילריות או לוסקולריות של הגידול.

לאחר החדירה לגידול הוזזה המחט בעדינות קדימה ואחורה 3 -4 פעמים כדי לגלח ולהפריד תאים לפני השאיבה. הבודק נזהר שלא להזיז את המחט מעבר לזאת  כדי שלא לפגוע בשלמות הגידול ולגרום לפיזור תאים בעין. השאיבה מבוצעת בעזרת מזרק 10 מ”ל בעדינות במשך 5 שניות. במשך השאיבה יש להיות בטוחים שהמחט נמצאת בתוך הגידול וששואבים תאי גידול ולא מי לשכה. יש להשאיר את הבוכנה בקו ה- 10 מ”ל במשך מספר שניות עם המחט בתוך הגידול וגם כאשר היא מוצאת מהעין. שחרור הבוכנה קודם לכן עלול לגרום לפיזור תאים מהמזרק בלשכה או בפתח בגובלת. בעת הוצאת המחט נכנס לתוכה מעט מי-לשכה ואח”כ גם אויר. בעקבות ההוצאה הלשכה נעשית רדודה או שטוחה ולמקום ממנו הוצאה המחט מוצמד בחוזקה מטוש (אפליקטור) כדי למנוע דלף וכדי להעלות את הלחץ התוך-עייני עד למילויה במי-לשכה וכדי למנוע היפמה. במקרים מסוימים מולאה הלשכה ב- BSS באמצעות קנולה סטרילית. כאשר הלחץ התוך עייני חוזר לנורמה,  במידה ונשאר דלף מבוצעת הידרציה של פצע הכניסה בקרנית כדי לסגור אותו. ברוב המקרים לא היה צורך למלא את הלשכה או לבצע הידרציה של פצע הכניסה.

התאים שנשאבו, המצויים ברובם בתוך המחט, נשטפים למבחנה בעזרת BSS. ל- BSS ששימש לשטיפת המזרק הוספו 30 מ”ל Shandon cytospin collection fluid (Thermo Electron Corp., Pittsburgh, PA). זוהי תמיסה המבוססת על אלכוהול הגורמת לפיקסציה של התאים. המבחנה עם הדגימה מועברת למעבדה ציטולוגית ודגימת התאים עוברת ציטוצנטריפוגציה על מספר זכוכיות נושא ונצבעות במודיפיקציה של שיטת Papanicolaou. כל הדגימות נבדקו על ידי ציטופתולוג מנוסה בציטולוגיה עיינית.

ב- 99 מהעיניים (המהווים גם 99%) התקבלה כמות מספקת של רקמה לבדיקה. בעקבות הבדיקה, הסיבוך המיידי היחיד היה היפמה (דימום ללשכה הקדמית) חלקית שקרתה ב- 34% מהמקרים. היפמה שנשארה במשך שבועיים הייתה ב- 6% מהעיניים והיה צורך בניקוז ניתוחי רק בחולה אחד מתוכם. לא היו מקרים של היפמה חוזרת, של דימום לזגוגית היפוטוניה ממושכת, פגיעה בעדשה, אנדופתלמיטיס או זריעה  (seeding)  של הגידול אל מחוץ לעין. במהלך מעקב של 5 שנים לא זוהו מקרים עם הופעת גידול לאורך מסלול המחט או על הקרנית והעין.

מסקנת המחברים היא שטכניקת ה- FNAB כפי שתוארה יכולה להביא תועלת רבה עם יחסית מעט סיבוכים  בחולים בהם קשה להחליט על האבחנה והטיפול בגידולים של הקשתית. חבל שבמאמר אין התייחסות לתועלת של בדיקות ה- FNAB שבוצעו ולא מצוין מה היו התוצאות של הבדיקה הציטולוגית ובכמה מקרים השתנתה האבחנה הקלינית בעקבות בדיקה זו.

Shields CL, Manquez ME, Ehya H, Mashayekhi A, Carl J. Danzig CJ, Shields JA:

Fine-Needle Aspiration Biopsy of Iris Tumors in 100 Consecutive Cases. Technique and Complications.

Ophthalmology 2006;113:2080-2086