פ??ג?-פ??ט?-נ?יב? (Pegaptanib) ל-AMD ניאו-וואסקולרית (Neo Vascular).

השימוש במעכב ספציפי של תווך במנגנון האנגיוגנזה (Angiogenesis), פורסם כבר בעיתון הNew England לפני 30 שנה, אז, בהקשר לממאירות.

מאז, מחקרים רבים, הצביעו על תפקידו של ה-VEGF או ה-Vascular Endothelial Growth Factor במחלות עיניים שונות.

במחלות אלו חלה ניאו-וואסקולריזציה ועליה בחדירות כלי הדם.   

בבני אדם, נמצא שרמת ה-VEGF, מעידה על גודלם וחדירותם של כלי הדם בעין, כלומר ככל שהללו גדלים עולה רמת ה-VEGF  ואילו בחיות, הודגם גם שהחדרת VEGF, אל תוך העין מביאה לשגשוג חולני של כלי דם ולעלייה בחדירות הדפנות שלהם.

עובדות אלו יחדיו, מביאות להאמין, שה-VEGF יכול להוות מטרה טיפולית באותן מחלות.

ניוון מאקולרי (Macular) תלוי גיל, או AMD, Age Related Macular Degeneration, הינה הסיבה העיקרית לאובדן ראיה חמור ובלתי הפיך מעל גיל 55 בעולם המערבי ועדיין לא נמצא טיפול הולם במחלה זאת.

הצורה הנאו-וואסקולרית של AMD, היא הנדירה יותר ומהווה רק 10% מכלל המקרים, אך היא גם האלימה יותר ואחראית ל-90% ממקרי אובדן הראיה החמור ומוערך, שבמהלך 5 השנים הקרובות, מיליון אנשים מעל גיל 55, ילקו במחלה זאת.

ה-AMD הניאו-וואסקולרי, מאופין בשגשוג כלי דם חדשים בכורואיד (Choroid), אותה ממברנה ואסקולרית המפרידה בין הרשתית והסקלרה (Sclera) ומשם פולשת לחלל התת-רישתי, (או ה- RETINAL), שם גורמת לאקסודציה (Exudate) ודימום.  

אם המצב נשאר ללא טיפול, אזי נגרם נזק לקולטני האור ומופיע אובדן ראיה מרכזי. 

חודשים עד שנים לאחר מכן, עוברת הריקמה פיברוזיס (Fibrosis). 

חולים עם סקוטומה (Scotoma) מרכזית, כלומר אובדן ראיה מרכזית, מתקשים במטלות קריטיות הקשרורות לראיה כמו קריאה, נהיגה, הליכה, וזיהוי פרצופים. הפרעה זאת, פוגעת פגיעה משמעותית באיכות חייהם.

מהבנת המנגנונים המעורבים ב-AMD עם שגשוג כלי דם, פותחה תרופה הנקראת Pegaptanib, זוהי חומצה ריבונוקלאית (Ribo Nucleic) הנקשרת באופן ספציפי ומעכבת את פעילות ה-VEGF.  התרופה תוכננה כך שתהיה עמידה בפני האנזימים המפרקים חומצות ריבונוקלאיות, בכדי להאריך את משך שהותה בזגוגית.

החוקרים ניהלו שני מחקרים מקבילים, פרוספקטיבים, אקראיים, כפולי סמיות ומבוקרים. מחקרים אשר בדקו את השפעת הזרקת הפגה-פטניב לתוך הזגוגית במינונים שונים ובהשוואה לפלצבו, בהזרקה כל 6 שבועות למשך קרוב לשנה.  המחקר בדק את תועלת הטיפול על ידי הערכת מספר החולים שבדיקת הראיה מעידה על ירידה בחדות הראיה, בסף שנקבע, כאיבוד היכולת לזהות  שלוש שורות אותיות בבדיקת הראיה ומנגד, מספר החולים בהם לא חלה הידרדרות כה משמעותית אשר תגרום לירידה כזאת בתוצאות בדיקת חדות הראיה.

בעיבוד הנתונים המשותף לשני המחקרים, נבדקו קרוב ל-1200 מטופלים: יעילות הטיפול הוכחה בהשוואה לפלצבו, ללא קשר למינון. 

בקבוצה שקיבלה את הטיפול  במינון הנמוך ביותר, 70% מהמטופלים איבדו פחות משלוש שורות בבדיקת הראיה, בהשוואה ל-55% בלבד בקבוצת הפלצבו.   והסיכון לאיבוד ראיה חמור, כלומר, אובדן של 6 שורות או יותר בבדיקת הראיה, ירד מ-22% בקבוצת הפלצבו ל-10% בקבוצת הטיפול במינון הנמוך  וגם מספר החולים ששמרו על ראייתם או שזאת אף השתפרה בין הבדיקות היה גדול יותר בקבוצת הטיפול מאשר קבוצת הבקרה.

כבר לאחר 6 שבועות מתחילת הטיפול, נמצא הבדל בין קבוצת הטיפול לבקרה והבדל זה נשמר במהלך כל המחקר.  

מבין תופעות הלוואי שנצפו, אחוז אחד מהחולים לקו באנדאופטלמיטיס (End Ophtalmitis), שיעור קטן עוד יותר ספג פגיעה טראומטית בעדשה או לקה בהפרדות רישתית.

ובכן הפגה-פטאניב, הביאה לתועלת בעלת משמעות קלינית ומובהקת סטטיסטית, בטיפול בניוון מאקולרי הקשור לגיל עם ניאו-וואסקולריזציה.   למעשה, הטיפול במינוניו השונים, הפחית את הסיכון לירידה בראיה, כבר לאחר 6 שבועות ובנוסף, הטיפול הפחית את הסיכון להדרדרות עד לדרגת עיוורון, עצר את ההידרדרות ואף הביא לשיפור ראיה יותר מאשר בקבוצת הפלצבו.

גם בדיקת האנגיוגרפיה שבוצעה בחלק מהמשתתפים תמכה ביעילות הטיפול והראתה שינוי בגודל הנגעים הנאו-וואסקולריים.

כצפוי, מכיוון שכל הנגעים הכורואידליים, קשורים בעליית רמת ה-VEGF, לא נמצאה קבוצה בה הטיפול מועיל יותר מאשר בקבוצות אחרות. כלומר, גודל הנגע, הסוג האנגיו-גראפי שלו או חדות הראיה בטרם הטיפול, לא השפיעו על התועלת הצפויה מהטיפול.

שיעור תופעות הלוואי בטיפול זה לא היה שונה מאשר בתרופות אחרות המוזרקות לתוך הזגוגית.

כמובן שמומלץ לרופאי העיניים לנקוט בכל כללי מניעת הזיהום הקיימים בפעולות אלו. המחברים גם ממליצים, שלנוכח יעילות הטיפול בPegaptanib שנמצאה במחקר זה, ב-AMD, ראוי להרחיב ולבדוק השפעת טיפול זה גם במצבי עיניים אחרים בהם רמת ה-VEGF עולה כמו רטינופתיה (Retinopathy) סוכרתית וחסימה של וריד הרשתית המרכזי.

למאמר

Pegaptanib for Neovascular Age-Related Macular Degeneration

Pegaptanib for Neovascular Age-Related Macular Degeneration, Evangelos S. Gragoudas, M.D, N Engl J Med 2005Volume 351:2805-2816,