רטינופתיה כתוצאה מטוקסיות של הידרוקסיכלורוקווין או כלורוקווין תוארה ונחקרה בהרחבה מאז תוארה לראשונה ב- 1959. ניתן לחלק מקרי רטינופתיה כאלה לרטינופתיה מתקדמת ולרטינופתיה מוקדמת.

הרטינופתיה המתקדמת מהידרוקסיכלורוקווין או כלורוקווין מוגדרת כסקוטומה פרהסנטרלית נרכשת בבדיקת שדה ראיה threshold המלווה באטרופיה של האפיתל הפיגמנטרי של הרשתית באיזור הפרהפובאלי.

הרטינופתיה המוקדמת מוגדרת כסקוטומה פרהסנטרלית נרכשת בבדיקת שדה ראיה threshold ללא כל שינוי שניתן לראות בבדיקת הפונדוס.

הידרוקסיכלורוקווין וכלורוקווין משמשים לטיפול כרוני במספר מחלות ראומטיות ודרמטולוגיות כאשר קיימת לאחרונה נטייה לטפל יותר בהידרוקסיכלורוקווין מאשר בכלורוקווין. היות ורטינופטיה מתקדמת נחשבת לנדירה קיימת נטייה ההולכת וגדלה להפסיק את בדיקות הסקירה של חולים אלה. מאידך, בארה”ב מעריכים שיותר מ- 150000 חולים המטופלים בהידרוקסיכלורוקווין או כלורוקווין פיתחו רטינופתיה מתקדמת.

ברצוני לספר על דיווח של 6 מיקרים עם רטינופתיה מתקדמת מהידרוקסיכלורוקווין וכלורוקווין שאובחנו במהלך 15 שנה במרפאת רשתית מ- Charlotteשבצפון קרולינה. חמישה מהם טופלו בהידרוקסיכלורוקווין ואחד בכלורוקווין. כל המקרים התפתחו כיון שהרופאים לא דאגו למנוע מינון יתר. חמישה מקרים התפתחו למרות שהיו תחת מעקב רופא עיניים להתפתחות רטינופתיה. בכל המקרים התפתחו שינויים אטרופיים באפיתל הפימנטרי של הרשתית באיזור הפרבפובאלי וסקוטומות פרהפובאליות  התגלו בבדיקת שדה הראייה.

המסקנה של המחבר היא שמקרים חדשים של רטינופתיה טוקסית מכלורוקוין או הידרוקסיכלורוקווין ממשיכים להתפתח והדבר מחייב תשומת לב בקביעת מינון הטיפול הניתן על ידי הראומטולוג או רופא העור וכן מעקב צמוד באמצעות בדיקות פונדוס ושדות ראיה במטרה לגלות מוקדם את הרטינופתיה. הנתונים שהוצגו לא עוזרים בקביעת שכיחות בדיקות הביקורת או בבחירת סוג הבדיקות הנדרשות אך המלצת המחבר בעקבות סקירת הספרות שביצע הינה לבדוק חולים אלה פעם בשנה. יש לדאוג לוודא שהטיפול מתאים לפרמטרים של משקל וגובה החולה, לבצע בדיקת פונדוס בהרחבה ובדיקת שדה ראיה    Humpry 10-2  במטרה לזהות התפתחות סקוטופה פרהפובאלית קטנה.

השאלה כיצד מושפע התפקוד הראייתי של באנשים עם AMDמויאגרה כנראה לא מטרידה רבים בגלל גילם המתקדם של החולים ב- AMD מתקדם. מאידך היא יכולה להיות מאד רלוונטית יותר עבור אנשים עם שלבים מוקדמים של AMD שגילם צעיר יותר.

ציקליק גואנוסין מונופוספט מסוג 6 (PDE6) מצוי בריכוז גבוה בתאי הקנים והמדוכים והינו בעל תפקיד מפתח בפוטוטרנסדוקציה של אות האור ברשתית. PDE6 שעובר שיפעול גורם להידרוליזה של cGMP וכך מקטין את ריכוזו בסגמנטים החיצוניים של הקנים והמדוכים. הדבר מעורר סגירה של תעלות הסודיום וגורם לפולריזציה של הפוטורצפטורים, שחרור של נאורוטנסמיטורים והעברת אותות ראייה לתאים הפוסט-סינפטיים. הויאגרה מעכבת באופן חלש PDE6 ולכן יכולתה להשפיע על הראיה נבדקה במהלך פיתוח התרופה. כפי שדווח במחקרים כפולי סמיות עם ביקורת פלצבו שנערכו בשלב II של הפיתוח, בגברים בריאים ובחולים עם בעיות זקפה, לא נמצא שינוי משמעותי מבחינה קלינית בחדות הראיה, בלחץ התוך-עייני, ב- contrast sensitivity, במבחן פוטו-סטרס או בגודל ותפקוד האישון. שינויים מינימליים נמצאו באלקטרורטינוגרפיות. אירועים קלים וחולפים של ראיה בכחול או בהירות מוגברת או רגישות לאורות דווחו על ידי מעט מטופלים. בדיקות ראיית צבעים הדגימו הפרעות בינוניות וחולפות בראיית צבעים, במיוחד בטווח הכחול-ירוק. ב- ERG נמצא ירידה חולפת באמפליטודות של גל a וגל b והארכת ה- scotopic implicit time אשר לא נחשבו משמעותיים מבחינה קלינית.

שלבים מוקדמים של AMD מאופיינים בפגיעה מינימלית בראיה ודרוזן גדולים במקולה. אנשים עם  שלבים מוקדמים של AMD יכולים לסבול מפגיעה קלה בחדות הראיה, ב- contrast sensitivity ובראיית צבעים ועיכוב PDE6 יכול תיאורטית להגביר את ההפרעות הראייתיות שלהם.

זו הסיבה למחקר שבוצע בשירות הרשתית בדלס טקסס במטרה לבדוק את ההשפעה של מנה יחידה של 100 מ”ג ויאגרה על התפקוד הראייתי של גברים עם שלבים מוקדמים של AMD.(7)

המחקר כלל מעט משתתפים רק תשעה, אך תוכנן ובוצע היטב. היה זה מחקר קליני כפול סמיות עם בחירה אקראית של הטיפול וקונטרול של פלצבו. המשתתפים היו תשעה גברים בגיל 59 עד 85 (גיל ממוצע 71 שנים) עם AMD בשלב התחלתי. באופן אקראי  הם טופלו במנה יחידה של פלצבו או ויאגרה 100 מ”ג. כעבור 7 עד 14 ימים הם קיבלו את הטיפול השני. הם עברו בדיקות מקיפות של תפקודי הראיה תוך 8 שעות מהטיפול.

נמצא שטיפול במנה יחידה של ויאגרה 100 מ”ג בתשעה גברים עם שלבים מוקדמים של AMD לא גרם להפרעה אקוטית כלשהי לראיה כפי שנבדק בבדיקות חדות ראיה, שדה ראיה ממוחשב, בדיקת ראיית צבעים או מבחן פוטו-סטרס. לא נמצא כל שוני משמעותי מבחינה קלינית בבדיקת אמסלר ובמבחן אורות תנועה. הטיפול היה מלווה בכאב ראש חולף קל עד בינוני, סומק וריניטיס.

אי לכך ניתן לומר לגברים עם שלבים מוקדמים של AMD (המתעניינים בכך) שהטיפול בויאגרה 100 מ”ג כנראה שלא גורם להשפעה חריפה כלשהי על הראייה.

ראוי לדעתי לקרוא וללמוד מחקר זה היטב גם כדי ללמוד כיצד באמצעות תכנון מדוקדק של מחקר ניתן להפיק תוצאות מרשימות ממחקר של קבוצת משתתפים קטנה שמתבצע תוך זמן קצר. התוצאות של מחקר כזה משכנעות הרבה יותר מאשר תוצאות של מחקר רטרוספקטיבי שאיננו כפול סמיות עם בחירה אקראית של הטיפול וקונטרול של פלצבו, אשר גם אם יכלול מספר משתתפים גדול עשרות מונים, אשר יאספו במשך תקופה ארוכה.