בתחום גידולי העיניים ברצוני להגיש עדכונים בנושא קרצינומה של תאי קשקש של הלחמית והקרנית ובנושא מלנומה של העפעפיים ומלנומה של הדמית.

מחקרים שפורסמו לאחרונה הדגימו את יעילות הטיפול הטופיקלי במיטומיצין C בקרצינומה סקוומוזית SCC של הלחמית והקרנית, במיוחד עבור הצורה ה- in situ המכונה גם נאופלסיה אינטרה אפיתליאלית של הלחמית. פרוכט-פרי ואחרים דיווחו על תוצאות טיפוליות טובות בגידולים שונים של הלחמית. מאידך, ניתן לטפל ביעילות באמצעות ניתוח בגידולי לחמית קטנים. במטרה לבדוק את תוצאות הטיפול ב- MMC במקרים עם SCC נרחבים (גדולים מ- 8 מ”מ בקוטר בסיס) בוצע מחקר בשירות האונקולוגי העייני של  Wills Eye Hospital המסונף לאוניברסיטה על שם תומס גפרסון שבפילדלפיה שבפנסילבניה.(3) מחקר זה חשוב כיון שהסרה כירורגית של גידולי לחמית נרחבים גורמת לרוב להפרעות וסיבוכים. המחקר היה פרוספקטיבי ובוצע בעשר עיניים  של עשרה חולים עם SCC נרחב של הלחמית והקרנית. הטיפול כלל טפטוף של טיפה אחת של MMC בריכוז של  0.04%  4 פעמים ביום. מחזורי הטיפול היו שבוע טיפול ושבוע ללא טיפול. מחזורי הטיפול נמשכו עד אשר נצפתה העלמות קלינית של הגידול. המחקר בדק בעיקר את התגובה לטיפול ואת סיבוכיו.

הגיל המדיאני של 10 החולים היה 66 שנים (מ- 33 עד 77). לפני ההפניה עברו החולים באופן מדיאני שתי רזקציות שאבחנו SCC in situ  בשלושה חולים ו- SCC חודרני באופן מקומי בששה מקרים. בעת הבדיקה הראשונה הגידול ערב את הלימבוס והקרנית בכל 10העיניים, את הלחמית בפורניקס ב- 3 עיניים, ואת הלחמית הפלפברלית (טרסלית) החולה אחד. הגידול הנרחב כלל באופן מדיאני 10 שעות של הלחמית הלימבלית ו- 10 שעות של הקרנית ועם חדירה לאפיתל הקרנית ב- 20% עד 50% משטח פניה. הטיפול ב-MMC כלל באופן מדיאני 3 מחזורי טיפול (טווח של 1 עד 4 מחזורים).

התוצאות היו מצויינות: העלמות מלאה של הגידול נצפתה באופן קליני בכל 10 החולים (100%). במהלך מעקב ממוצע של 22 חדשים (6-50) לא היתה חזרה של הגידול. ה- MMC גרם לגירוי, אריתמה וכמוזיס ממוקמים וזמניים של הלחמית אך לא גרם כל סיבוך תוך-עייני או חוץ עייני ארוך-טווח.

המסקנה מסדרה קטנה זו של מקרים הינה שטיפול טופיקלי ב- MMC בריכוז 0.04% הינו בטוח ויעיל גם כאשר מדובר ב- SCC נרחב וחוזר של הלחמית והקרנית.

למרות התוצאות המצוינות והמשכנעות יש לזכור שמדובר בקבוצת חולים קטנה וללא כל קבוצת ביקורת. מאידך בגלל היות הגידול כה נדיר לא סביר שאפשר יהיה לבצע בנושא כזה מחקר מבוקר כפול סמיות וכנראה נסתמך על תוצאות אלה במשך שנים רבות.

המלנומה הממאירה מהווה כ- 1% מכל הגידולים הממאירים של עור העפעפיים ופחות מ- 1% מכל המלנומות של העור. הגידול יכול להתפתח הן משטח פני העור והן משטח פני הלחמית ויכול לגדול לעור או ללחמית. מלנומות עפעפיים עם מעורבות של הלחמית מתנהגים באופן אגרסיבי יותר מאלו המוגבלים לעור בלבד. בגלל היותו גידול נדיר רוב המחקרים התבססו על סדרות קטנות וחלקן כלל גם גידולים שערבו את הלחמית. פורסמו רק מעט סדרות גדולות  של מלנומות המוגבלות לעור העפעפיים אך ללא התייחסות לרוחב ה- surgical margin אף לא באחת מהן.  כדי לאפיין את קבוצת המלנומות של עור העפעפיים ולנסות לקבוע פקטורים פרוגנוסטיים בוצע מחקר בנושא במחלקת העור יחד עם מחלקת העיניים של ביה”ח הכללי בוונקובר שבקנדה.(4) המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל 23 חולים עם מלנומה של עור העפעפיים ללא מעורבות של הלחמית. בוצע לימוד של גיליונות החולים וסוכמו המידע הקליני, הטיפול, מהלך המחלה והממצאים ההיסטופתולוגיים. המידע שנאסף היה לגבי הסוג ההיסטולוגי של המלנומה, פאזת הגדילה, מידת החדירה על פי קלרק, עובי הגידול והממצאים המיקרוסקופיים.

נמצא שמלנומה של עור העפעפיים התפתחה באופן שווה בשני המינים. העפעפיים התחתונים היו מעורבים יותר מאשר העליונים או הקנטוסים. ב-17 שהוו 74% הגידול היה חודרני וב-6 שהוו 26% הגידול היה in situ . הסוג ההיסטולוגי שכיח ביותר היה Lentigo maligna melanoma שכלל 14 מקרים המהוים 61% מכל המלנומות ותשעה מקרים שהיוו 53% היו מלנומות אינווזיביות. מלנומה superficial spreading נראתה בחמישה מקרים שהיוו 22% ומלנומה נודולרית הייתה בארבעה מקרים שהיוו 17% מכל המלנומות.

הסרה כירורגית, שהינה הטיפול המועדף, הייתה בלתי שלימה בתשעה מקרים (שני-שליש מהם היו לנטיגו מליגנה מלנומה). ב- 77.8% מהם היתה חזרה של הגידול. ב- 14 חולים האקסיזיה כללה שוליים צרים ובשלושה מהם (21.4%) הגידול חזר באופן מקומי. למרות שחזרות של הגידול נצפו במלנומות שהיו un situ  דקות או עבות, התפתחו מטסטזות מרוחקות או היו מקרי מוות רק במלנומות שהוגדרו כ”דקות”. טיפול נוסף בהקרנות ניתן לששה חולים עם הצלחה רק בשניים מהם.

המסקנה של המחקר היא שלמלנומות של עור העפעפיים יש פרוגנוזה יחסית טובה. לא נמצא קשר ברור בין הסוג ההיסטולוגי והעובי של הגידול הראשוני לבין המהלך הקליני כאשר בוצעה אקסיזיה מלאה. אקסיזיה של שוליים צרים 5 ממ או פחות הייתה כרוכה בשכיחות גבוהה יותר של חזרה מקומית. מלנומות מסוג לנטיגו מליגנה מלנומה היו הגדולות ביותר בעת האבחנה, ולמרות היותן דקות הן גרמו לבעיה קשה יותר מבחינה ניתוחית. צורה זו של מלנומה קרוב לוודאי הינן בתת-איבחון על ידי רופאי העיניים.

שאלה שעולה לעיתים שכיחות הינה מה המשותף והשונה בין מלנומות של הדמית ומלנומות של העור?

ב-1931 היה זה Callender אשר הציע לחלק את המלנומות של הדמית בהתבסס על שני סוגי תאים בסיסיים: תאים כישוריים (spindle) ותאים אפיתלואידיים (epithelioid). חלוקה זו שימשה גם לנסות לצפות את הפרוגנוזה של החולים. החולים עם מלנומות של תאים כישוריים היו בעלי פרוגנוזה טובה יותר מאשר אלה עם התאים האפיתליאודיים. במהלך השנים פורסמו מודיפיקציות מרובות של החלוקה של קלנדר. אולם, בעוד שלגודל, לפעילות המיטוטית, למידת האינפילטרציה בלימפוציטים, לגיל החולה, ולצורת כלי הדם בגידול נודעה משמעות פרוגנוסטית, למודיפיקציה של החלוקה של קלנדר לפי ה- Armed Forces Institute of Pathology המדדים הפרוגנוסטיים האמינים ביותר. התברר גם שלאורך הממוצע של הגרעינונים הגדולים שנראים בחתכים של המלנומה הצבועה בצביעת כסף, יש אותה משמעות פרוגנוסטית כמו סוג התא בגידול.

גם מלנומות של העור ניתנות לחלוקה לפי תאים כישוריים או אפיתליאואידיים. בנוסף, מחקרים הדגימו שוני ברור באימונוטיפ (immunophenotype) בין המלנומות הכישוריות והאפיתליאואידיות. למעטS100 שהינו יוצא דופן, הסמנים הסטנדרטיים של מלנומה הכוללים HMB-45, HMB-50, טירוזינז ו- melan-A, הינם מבוטאים באופן חזק במלנומה עורית אפיתליאואידית ובאופן חלש ומועט במלנומה עורית כישורית.

מצד שני סמנים מסויימים לתאי שוואן, ובמיוחד ה- p75NTR, מתבטאים באופן חזק במלנומות עוריות כישוריות ולא במלנומות אפיתליאואידיות. גם Microphthalmia transcription factor (MITF) מתבטא באופן מועדף במלנומות אפיתליאואידיות ולא בתאים כישוריים.

מחקרים בעבר דיווחו על הבדלים בצביעה ב- S100 בין מלנומות של הדמית ומלנומות של העור.

במטרה לקבוע את השוני האימונופנוטיפי בין מלנומות של הדמית ושל העור בהתייחס לסמנים שגרתיים של מלנומה וכן p75 neurotropin receptor (p75NRT) ו- Microphthalmia transcription factor (MITF) בוצע מחקר באגף העור של המרכז הרפואי של וושינגטון.(5) המחקר כלל 15 מלנומות של הדמית (5 כישוריות, 5 אפיתליאואידיות, 5 מעורבות mixed) אשר נצבעו בצביעות אימונוהיסטוכימיות שכללו S100 ,  tyrosinase , melan-A , HMB-45, HMB-50,  MITF ו- p75NRT . התוצאות הושוו לפי חוזק הצביעה והושוו עם תוצאות מחקר דומה שבוצע מקודם על מלנומות כישוריות ואפיתליאואידיות של העור.

נמצא שבניגוד לצביעה חזקה של מלנומות של העור ב-  S100 , הוא צבע מלנומות של הדמית באופן חלש ולא קבוע. p75NRT הידוע בכך שיכול להבדיל בין מלנומות כישוריות למלנומות אפיתליאואידיות של העור, לא צבע מלנומות של הדמית. מצד שני HMB-45, HMB-50,  tyrosinase, melan-A ו- MITF צבעו את כל המלנומות של הדמית מבלי להבדיל בין סוג התאים מהם הם היו מורכבות אך לא צבעו מלנומות של העור.

המסקנה של המחקר היא שלמרות שלמלנומות של העור ושל הדמית סמנים מולקולריים משותפים רבים, קיימים הבדלים ביניהם. ראשית, מידת ביטוי ה- S100 שונה. שנית, בעוד שאת המלנומה של העור ניתן להפריד באופן ברור לכישורית או אפיתליאואידית גם לפי הצביעות האימונוהיסטוכימיות, הרי הדבר לא ניתן לביצוע במלנומות של הדמית. מחקר זה מצביע גם על כך שכל אחת מהצביעות האימוניות     HMB-45, HMB-50,  tyrosinase, melan-A ו- MITF הינה עדיפה על S100 לצורך זיהוי מלנומה של הדמית.