במהלך הרצאה שניתנה במסגרת כנס ה-State of the Art Clinical Symposium מטעם ה-American College of Rheumatology, הסבירו מומחים כי במקרים בהם חולי סרטן מפתחים תסמינים אוטואימוניים לאחר טיפול במעכבי בקרה חיסונית, דוגמת Pembrolizumab (קיטרודה) או Nivolumab (אופדיבו), מומלץ טיפול זהיר, ללא מתן טיפול ביולוגי אלא כמוצא אחרון. הם ממליצים לנסות תחילה טיפול בקורטיקוסטרואידים ותרופות קונבנציונאליות ממשפחת Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD), דוגמת Sulfasalazine או Hydroxychloroquine.

המומחים מסבירים כי רק כאשר החולים מדגימים דלקת מפרקים בדרגה בינונית-עד-חמורה, אשר אינה מגיבה לטיפול במינון גבוה של סטרואידים, יש לשקול מתן מעכבי TNF (Tumor Necrosis Factor).

הטיפול בחולים עם דלקת מפרקים אוטואימונית כתוצאה מטיפול במעכבי בקרה חיסונית כבר זוכה לתשומת לב רבה מצד אונקולוגים וצפוי להפוך חשוב יותר ויותר, ככל שהשימוש בתכשירים אלו יגבר.

מעכבי בקרה חיסונית, אשר כוללים תרופות המעכבות את CTLA-4 וכן תכשירים המעכבים את PD-L1 ו-PD-1, חוסמים את היכולת של תאי גידול להפסיק את תקיפת מערכת החיסון את הגידול הממאיר. בפרט, מעכבי PD-1/PD-L1 מונעים מתאי גידול מלהוביל למוות של תאי CD8+ בעקבות מגע עם הגידול. לכן, התרופות הללו מחזקת את פעילות מערכת החיסון, היכולה לפעול כנגד הגידול.

עם זאת, תופעת לוואי בלתי-נמנעת של היא עליה בתאי חיסון בכל מקום בגוף. בחולים שלא מפתחים תסמינים אימוניים, הגידולים גם אינם מגיבים לטיפול התרופתי. מנתונים שפורסמו לאחרונה

עלה שיעור גבוה כמעט כפליים של הישרדות חולים אשר פיתחו תופעות לוואי על-רקע אימוני, בהשוואה לאלו שלא פיתחו תופעות אלו.

אחת ההשלכות של הדבר היא שעל רופאים ללכת על חבל דק: מצד אחד לטפל באירועים אלו, אך מצד שני להימנע מטיפול יעיל מדי אשר עלול לפגוע ביעילות פעילות מעכבי בקרה חיסונית כנגד הגידול.

חלק מהאירועים החריגים הללו עלולים להיות קטלניים, דוגמת דלקת שריר הלב ודלקת שרירים, אך אלו נדירים. לאור הסיכון כמובן יש לעקוב אחר החולים המטופלים בתרופות אלו, אך ללא מדובר בסיבה להימנע מהטיפול בתכשירים אלו.

באשר לשאלה אם יש להשתמש במעכבי בקרה חיסונית בחולים עם אבחנה ידועה של מחלה אוטואימונית, המומחים טוענים כי אין שכיחות גבוהה יותר של תופעות לוואי על-רקע אימוני באוכלוסיות אלו, בהשוואה לאוכלוסיות אחרות, אם כי קיים סיכון אמיתי להתלקחות המחלה האוטואימונית. עם זאת, יש לזכור כי טיפול בתרופות אלו מלווה בהישרדות טובה יותר. בשורה התחתונה, החולים הללו יכולים לקבל טיפול במעכבי בקרה חיסונית, אך יש לשקול הפסקת טיפול לדיכוי חיסוני כאשר מתחילים בתכשירים אלו ולהיזהר במיוחד בחולים עם פולימיוזיטיס.

מרבית האירועים האימוניים על-רקע מעכבי בקרה חיסונית מופיעים בצורת פריחה ותסמינים במערכת העיכול. דלקת מפרקים מהווה את האירוע הגורם למוגבלות המשמעותית ביותר ולמרבה הצער, תופעה זו פוספסה במחקרים הראשוניים להערכת תכשירים אלו, חלקית מאחר והחולים נטלו טיפול בסטרואידים וכן מאחר והחוקרים התמקדו באירועים חריגים בדרגה 3/4.

אין עדויות רבות בכדי להנחות כיצד לנהל מקרים אלו והמומחים כותבים כי סטרואידים שימשו כטיפול הראשוני הנפוץ ביותר. עם זאת, יש עוד פחות נתונים אודות חולים אשר אינם מגיבים לסטרואידים. הם מדגישים כי יש להימנע ממתן Tocilizumab (אקטמרה), מאחר ואחד המחקרים בנושא הדגים הישרדות גרועה יותר של חולים שטופלו בתרופה זו בשל דלקת מפרקים על-רקע מעכבי בקרה חיסונית.

עדויות עקיפות מעידות כי מעכבי JAK, דוגמת Tofacitinib (קסלגא’נז) עלולים לפגוע ביעילות הטיפול כנגד סרטן. לאור זאת, נותרו התכשירים המעכבים TNF, אך עדיין אין עדויות בנוגע ליעילות תרופות אלו במקרים אלו.

האלגוריתם המוצע ע”י המומחים הוא להתחיל בטיפול בסטרואידים (פרדניזון 10-20 מ”ג, או תכשיר מקביל למינון זה), ובמידה ונותרת דלקת מפרקים קלה, להוסיף Hydroxychloroquine או Sulfasalazine. בחולים עם דלקת מפרקים חמורה יותר, שאינם מגיבים למינון גבוה יותר של סטרואידים (עד 80 מ”ג של פרדניזון), יש לשקול מתן מעכבי TNF. חלק מהחולים עשויים להידרש לטיפול משולב.

מתוך כנס מטעם ה- American College of Rheumatology

לידיעה ב-MedPage Today