המכון להערכות קליניות וכלכליות (ICER) בארה”ב, ארגון עצמאי ללא כוונות רווח, פירסם לאחרונה דו”ח ממנו עולה שהטיפול בסרטן ריאות של תאים לא קטנים (NSCLC) באמצעות טיפול אימונותרפי עם PD-1 אמנם משיג שיפור בהישרדות בחלק מהמטופלים אך מציג יחסי עלות/תועלת שהם מעבר לסף המקובל לאימוץ תרופות וטכנולוגיות רפואיות. באותו דו”ח מוצג גם ניתוח עבור חוסמי טירוסין קינאז (TKIs) שבו התקבלו תוצאות עלות/תועלת שהן בטווח המקובל.

מחברי הדו”ח סקרו 17 מחקרים ו-7 סקירות שיטתיות לצורך ביצוע ההערכה. ההערכה בוצעה על בסיס 2 גישות טיפוליות : 1. טיפול קו ראשון ב-NSCLS חיובי לרצפטור גורם צמיחה אפידרמלי באמצעות TKIs בהשוואה לכימותרפיה (ציספלטין + פרמטרקסאל) 2.טיפול קו שני אימונותרפי עם PD-1 בהשוואה לדוסטקסל במטופלים עם התקדמות מחלה לאחר כימותרפיה בקו ראשון.

המחברים מציינים שבאופן כללי גישות טיפוליות אלה נראה כמועילות בהארכת הישרדות ללא התקדמות מחלה ובהישרדות כוללת ובשיפור איכות חיים. על בסיס המחירים לרוקח בוצעה הערכת יחס עלות תועלת ע”י חישוב יחס תוספת העלות הנדרשת להשגת שנת חיים מתואמת איכות חיים (QALY) , ובקיצור ICER .

מבחינת אפקטיביות קלינית המחברים מציינים שלא נמצאו עדויות מספקות שמאפשרות זיהוי הבדלים בין 3 התרופות מקבוצת ה-: TKIs אפטיניב (גילוטריף, בוריניגר אינגילהיים) , ארלוטיניב (טארסבה, גנטק) וגפיטיניב (אירסה, אסטרהזנקה) באשר להישרדות כוללת ואיכות חיים. המחברים טוענים שמחקרים קליניים שהישוו TKIs עם כימותרפיה פלטינום היו עם שיעורי מעבר רבים ולא הראו תועלת הישרדותית כלשהיא, אך ההסבר לכך לדעתם נובע משיעורי המעבר הגבוהים בין קבוצות הטיפול. כלומר, מטופלים שהתחילו טיפול כימותרפי ועברו ל-TKIs כטיפול קו שני הראו שיעורי הישרדות דומים לאלה שהחלו טיפול ב-TKIs .

הם מוסיפים שעל בסיס מידע תצפיתי נראה שטיפול קו ראשון ב- TKIsמשפר הישרדות כוללת בסד”ג של 8.9 חודשים, למרות שקיימת אי ודאות רבה באשר לנתון זה. עדויות מתוך מחקרים אקראיים ומבוקרים הראו שכל שלושת ה- TKIsהדגימו שיפור מובהק סטטיסטי בהישרדות ללא התקדמות מחלה בהשוואה לכימותרפיה מבוססת פלטינום. נצפה גם שיפור באיכות חיים תחת טיפול ב- TKIs.

באשר לאימונותרפיה מסוג PD-1 , המחברים מעירים שמחקרים קליניים עשו שימוש בשיטות שונות למדידית רמת ה-PD ליגנד (PD-L1) וכן היו גם רמות סף שונות ל-PD-L1 מבחינת קריטריוני הכללה והגדרות תתי קבוצות . לאור זאת הם מציינים שלא נמצאו עדויות מספקות המאפשרות זיהוי הבדלים בין התרופות השונות בקבוצה זו מבחינת התוצאות הקליניות.

מכל מקום, הם מציינים שבהשוואה לדוסטקסל , הטיפול ב-PD-1 שיפר הישרדות במטופלים עם חסר במוטציה מובילה אשר מחלתם התקדמה לאחר טיפול בפלטינום, כאשר אלה שהיו עם רמות גבוהות של PD-L1 נטו להגיב יותר לטיפול זה.  עם זאת, הם מציינים, שנראה שרק מיעוט מהמטופלים השיג תועלת, גם מבין אלה שהיו עם רמות גבוהות של PD-L1 . אך לעומת זאת, במטופלים שהגיבו לטיפול, השיפור בהישרדות היה גדול, אם כי, לדברי המחברים, בשל זמן המעקב המוגבל, אין עדיין ודאות באשר להיקף השיפור בהישרדות. המחברים מציינים, שבשל חסר בעדויות מספקות, לא ניתן היה לבצע הערכה לגבי התועלת של שימוש ב-PD-1 כטיפול קו ראשון או כטיפול קו שני לאחר התקדמות מחלה אחרי טיפול קו ראשון ב- TKIs .

מבחינת תוצאות עלות/תועלת חישבו המחברים ומצאו שעבור ה-TKIs תוספת העלות להשגת תוספת QALY נעה בין 110,000-130,00 $ ועבור ה-PD-1 בין 208,000-250,000 $ . ע”פ המחברים יחס ICER מקובל לאימוץ במערכת הבריאות הציבורית הוא בטווח של בין 50,000-150,000 $ , כלומר, שהתוצאות של ה-PD-1 הן הרבה מעבר לסף הנורמטיבי.

המחברים חישבו גם מהו שיעור ההוזלה/תוספת למחירי התרופות בכדי שישיגו יחסי עלות/תועלת מקובלים. כך למשל, עבור ה-TKIs , בכדי לעמוד ביחס ICER של 100,000 $ ל-QALY המחיר הממוצע של התרופות בקבוצה זו צריך לרדת ב-21%.

לגבי ה-PD-1 , חישוב שנעשה עבור כל תרופה בנפרד הראה שאטזוליזומאב (טסנטריג) מספק יחס עלות ל-QALY של 219,179 $, פמברוליזומאב (קייטרודה)  יחס של 240,049 $ וניבולומאב (אופדיבו) 415,950 $ . משמעות תוצאות אלה שבכדי לספק יחסי עלות/תועלת מקובלים מחירי תרופות אלה צריכים לרדת בשיעור חד של כ-60%-80% .

בכתבה במדסקייפ מוצגות גם תגובות של מס’ ארגונים וגופים (מכון לקידום רפואה מותאמת אישית והאירגון למחקר וייצור פרמצבטי) המבקרות באופן חריף ביותר את הדו”ח של ICER, בעיקר בגלל שלטענת המבקרים יש התעלמות בין שיטת ההערכה שבה ICER השתמשה לבין הגישה של רפואה אישית מותאמת. יש לציין שהמבקרים משתמשים בשפה מתלהמת משהו ואף מכנים את ICER כאירגון ש”תקוע” בעבר.

לדיווח במדסקייפ

הערת המערכת: אולי דווקא בשל התגובות המתלהמות והחריפות, ולאוו דווקא הענייניות, נראה שצריך לבחון את הממצאים של ICER ברצינות רבה. גם ועדת הסל ”שלנו” שמתחילה ביום ראשון את עבודתה, ראוי שתלמד לעומק אנליזות אלה ודומות לה בעת שתשקול את הבקשות שוודאי יונחו על שולחנה לטיפולים חדשים כנגד סרטן. השימוש בגישה שבה מחושבת העלות ל-QALY ומהו המחיר ה”נכון” של התרופה המעמיד את הטיפול מתחת לסף המקסימלי המקובל יכול בהחלט לשרת את הועדה במסגרת הדיונים הנעשים מול חברות התרופות הרלבנטיות.