עברו למעלה מעשר שנים מאז פורסמו הנחיות ה-ATP (Adult Treatment Panel) בנוגע לאבחנה, הערכה וטיפול בערכי כולסטרול מוגברים ותשע שנים מעדכון ההנחיות, אך כעת פורסמו הנחיות חדשות מטעם ה-American College of Cardiology ו-American Heart Association, בשילוב עם National Heart, Lung, and Blood Institute. ההנחיות החדשות מופיעות בכתבי העת Journal of the American College of Cardiology וב-Circulation.

ההנחיות המעודכנות כוללות שינויים משמעותיים בהשוואה להנחיות הקודמות ואין עוד המלצות על יעדי LDL ו-Non-HDL. לדברי חברי הפאנל, פשוט אין עדויות ממחקרים אקראיים ומבוקרים התומכות בטיפול ליעד ספציפי. כתוצאה מכך, ההנחיות החדשות אינן קובעות המלצות ליעדים ספציפיים לערכי LDL או Non-HDL למניעה ראשונית או שניונית של טרשת עורקים.

במקום זאת, ההנחיות החדשות מזהות ארבע קבוצות מטופלים למניעה ראשונית ושניונית, בהם הרופאים צריכים למקד את עיקר המאמצים להפחתת הסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים. בארבע קבוצות אלו, ההנחיות החדשות קובעות המלצות הנוגעות לעוצמת הטיפול בסטטינים, במטרה להביא לירידה יחסית בערכי LDL.

בנוסף, חברי הפאנל הסבירו כי השימוש ביעדי LDL עשוי להוביל לטיפול-יתר בחולים בתרופות שאינן ממשפחת הסטטינים. תרופות אלו הביאו להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם. יתרה מזאת, אין מחקרים בהם נערכה התאמה של מינון הטיפול התרופתי להשגת יעד LDL מסוים.

ארבע קבוצות החולים למניעה ראשונית ושניונית, בהן מומלץ טיפול בסטטינים, זוהו על-בסיס מחקרים אקראיים ומבוקרים שהדגימו כי התועלת של הטיפול עולה על הסיכון לתופעות לוואי. ארבע קבוצות הטיפול כוללות:

·         מטופלים עם מחלה טרשתית קלינית של הלב וכלי הדם.

·         מטופלים עם ערכי LDL של 190 מ”ג לד”ל ומעלה, דוגמת אלו עם היפרכולסטרולמיה משפחתית.

·         חולי סוכרת בגילאי 40-75 שנים עם ערכי LDL בטווח 70-189 מ”ג לד”ל וללא עדות למחלה טרשתית.

·         מטופלים ללא עדות למחלת לב וכלי דם או סוכרת, אך עם ערכי LDL בטווח 70-189 מ”ג לד”ל וסיכון למחלה טרשתית בתוך עשר שנים של 7.5% ומעלה.

בחולים עם מחלה טרשתית של הלב וכלי הדם, מומלץ טיפול בסטטינים בעוצמה גבוהה דוגמת Rosuvastatin במינון 20-40 מ”ג, או Atorvastatin במינון 80 מ”ג במטרה להביא לירידה של לפחות 50% בערכי LDL, אלא אם ישנה התווית נגד או במידה ומופיעות תופעות לוואי על-רקע הטיפול בסטטינים. במקרים אלו, על הרופאים לבחור בסטטינים בעוצמה בינונית. בדומה, באלו עם ערכי LDL של 190 מ”ג לד”ל ומעלה, מומלץ טיפול בסטטינים בעוצמה גבוהה עם יעד ירידה של לפחות 50% בערכי LDL.

בחולי סוכרת בגילאי 40-75 שנים, מומלץ טיפול בסטטינים בעוצמה בינונית, המוגדר כתרופה המביאה להפחתת ערכי LDL בהיקף של 30-49%, בעוד שסטטינים בעוצמה גבוהה מהווים בחירה סבירה בחולים בהם בנוסף חושב סיכון לטרשת עורקים של למעלה מ-7.5% בתוך עשר שנים.

בחולים בגילאי 40-75 שנים ללא מחלה קרדיווסקולארית, אך עם סיכון לאירועים קליניים של למעלה מ-7.5% בתוך עשר שנים וערכי LDL בטווח 70-189 מ”ג לד”ל, הפאנל ממליץ על טיפול בסטטינים בעוצמה בינונית או גבוהה.

בהחלטות לטיפול במסגרת מניעה ראשונית, המומחים מתעקשים כי על החולים והרופאים לערוך דיון ולקבוע את התועלת והסיכונים הספצפיים למטופל. דיון זה צריך להתמקד במאפייני החולים ובהעדפותיו, ובהתאם לקבוע את הטיפול הטוב ביותר.

להערכת דרגת הסיכון של החולים, המומחים הציגו מדד סיכון חדש, שנועד להעריך את הסיכון לאירוע קרדיווסקולארי ראשוני וכולל משתתפים מאזורים גיאוגרפיים ורקע אתני שונה, דוגמת מדד Framingham Heart Study, Atherosclerosis Risk in Communities, Coronary Artery Risk Development in Young Adults ו-Cardiovascular Health Study.

מעבר לזיהוי ארבע קבוצות הטיפול, ההתמקדות בעוצמת הטיפול התרופתי ולא ביעדי טיפול, ונוסחאות חדשות להערכת הסיכון למניעה ראשונית, ההנחיות החדשות כוללות גם מספר המלצות בנוגע לבטיחות והנחיות בנוגע לשימוש בביומרקרים ובדיקות לא-פולשניות.

בהנחיות החדשות קובעים המומחים כי במטופלים נבחרים, שאינם מתאימים לאחת מארבע הקבוצות שצוינו לעיל, יש לקחת בחשבון גורמים נוספים במידה ואין החלטה חד-משמעית בנוגע להתחלת טיפול בסטטינים. גורמים אלו כוללים סיפור משפחתי של מחלה טרשתית מוקדמת בקרוב משפחה מדרגה ראשונה, ערכי hs-CRP מעל 2 מ”ג לליטר, נוכחות הסתיידויות בבדיקת CT של העורקים הכליליים (Coronary Artery Calcium) ומדד Ankle-Brachial Index נמוך מ-0.9.

J Am Coll Cardiol 2013

Circulation 2013

לידיעה במדסקייפ