המלצת החוקרים שפירסמו מאמר זה ב-PLOS היא חד משמעית : יש להוציא מרשימות התרופות המומלצות לשימוש של ה-WHO (ה-EML)  את התרופה הותיקה והמוכרת ממשפחת ה-NSAIDs  ה- Diclofenac (וולטרן, אביטרן וכו’) וזאת בשל הסיכון הקרדיווסקולרי הגבוה הכרוך בשימוש בה, שע”פ המימצאים שמציגים החוקרים, אינו נופל מזה של הויוקס שהוצא בזמנו מהשוק בשל כך.

המחברים מציינים ברקע שמס’ תרופות ממשפחת ה-NSAIDS (כמו rofecoxib – ויוקס ) מעלות את הסיכון להתקפי לב ושבץ ויש להמנע מהשימוש בהן במטופלים הנמצאים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה. כידוע, שיעורי התחלואה הקרדיווסקולרים גבוהים וממשיכים לעלות במדינות עם רמות הכנסה-בינוניות. המחברים ביקשו לחקור את באיזו מידה היקף העדויות של סיכון קרדיווסקולרי הקשור ל-NSAIDs תורגם להנחיות קליניות ולהקפי שימוש ב-15 ארצות שונות.

המידע על הסיכון היחסי לאירועים קרדיווסקולרים בטיפול בתרופות ספציפיות ממשפחת ה-NSAIDs נלקח מתוך מטה-אנליזות של מחקרים רנדומליים וממחקרים תצפיתיים מבוקרים.

רשימת התרופות הספציפיות מקבוצת ה-NSAIDs המופיעות ברשימת התרופות החיוניות של ה-WHO (מה שמכונה ה-EMLs ) שימשה לצורך בחירת התרופות למעקב.

מכירות של תרופות מקבוצת ה-NSAIDs ב-15 מדינות לפי חלוקה ע”פ רמות הכנסה נמוכות-בינוניות – גבוהות התקבלה מה-IMS (מאגר סטטיסטי בינ”ל של מכירות תרופות ) או מהמשרד לבקרת תרופות הלאומי (באנגליה וקנדה).

שלוש תרופות (rofecoxib, diclofenac, etoricoxib) דורגו באופן עקבי כאלה שהכי המעלות את הסיכון הקרדיווסקולרי , בהשוואה לאי שימוש.  המחברים מדווחים שרופקוקסיב (ויוקס) הייתה קשורה לעליה בסיכון לאירועים קרדיווסקולרים של בין 27%-45% , אטוריקוקסיב (ארקוקסיה) הכפילה (!)  את הסיכון , ודיקלופנאק העלה הסיכון בסד”ג של 40% , כולן בהשוואה לאי שימוש ב-NSAIDs .

נפרוקסן הייתה קשורה לסיכון קרדיווסקולרי נמוך. למרות זאת, מציינים החוקרים כי  דיקלופנאק הופיעה ב-74 רשימות לאומיות של  ה-EML , בעוד שנפרוקסן הופיעה רק ב-27 .

שימוש ברופקוקסיב לא תועד באף מדינה (בעקבות הוצאת הויוקס מהשוק). דיקלופנאק ואטוריקוקסיב (ארקוקסיה) , שתי התרופות המסוכנות ביותר מבחינה קרדיווסקולרית ע”פ מימצאי החוקרים, הנמצאות בשימוש כיום,  היוו כשליש מכלל הצריכה של תרופות ממשפחת ה-NSAIDs בכל 15 המדינות שנסקרו (חציון שימוש של 33.2% , בטווח שבין 14.7-58.7%).

שיעור השימוש לא היה שונה במדינות עם הכנסה נמוכה או גבוהה. דיקופלנאק היה עם שיעור השימוש הגבוה ביותר מקבוצת ה-NSAIDs עם נתח שוק שהיה קרוב לשלושת התרופות הבאות אחריו ביחד. נפרוקסן לעומת זאת היה עם שיעור נתח שוק של פחות מ-10% .

החוקרים מסכמים כי בחירת התרופות ממשפחת ה-NSAIDs המופיעה ברשימות ה-EML הלאומיות חייבת לדעתם לקחת בחשבון את הסיכון הקרדיווסקולרי של תרופות אלה, עם מתן עדיפות לתרופות שלהן רמת סיכון קרדיווסקולרית נמוכה.

לדיקלופנאק יש לדעת החוקרים פרופיל סיכון קרדיווסקולרי דומה מאוד לוייוקס, אשר כזכור הוצא מהשוק בכל העולם בשל רעילות קרדיווסקולרית, ולכן , לדעתם,  יש להוציא מרשימות ה-EMI גם את הדיקלופנאק.

PLoS Med 2013; DOI:10.1371/journal.pmed.1001388

הערת המערכת:

שם המאמר ב-PLOS  הוא :

Use of non-steroidal anti-Inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: an examination of sales and essential medicines list in low, middle, and high income countries

בעקבות סקירה זו של המאמר מה- PLOS ב ‘ 12.2.2013 הגיעו תגובות שונות מרופאים שקראו את הסקירה ולפיכך הגענו למסקנה שיש מקום להבהרות:

ראשית, חשוב להדגיש כי אין מדובר בפרסום של מחקר קליני ,או מידע קליני חדש אודות הבטיחות של שימוש בתרופות ממשפחת נוגדי הדלקת (NSAIDS ).

כפי שמופיע בכותרת, המאמר עוסק בבחינה של מכירות ומדיניות בריאות במדינות שונות.

במאמר ישנה התייחסות לסיכון היחסי לאירועים קרדיוווסקולרים בשימוש בתרופות שונות ממשפחת נוגדי הדלקת. הניתוח מבוסס על מטא-אנליזות בודדות, על פי בחירת המחברים, כולל זו שלהם עצמם.

בין היתר, בתרגום המאמר מופיעה התייחסות ל”הכפלת  הסיכון הקרדיוווסקולרי, בהשוואה לאי שימוש, בעת טיפול באטוריקוקסיב (ארקוקסיה)”. יש לציין שמדובר בממצא מתוך מטא-אנאליזה אחת בלבד מאלו שנסקרו במאמר . בבדיקה מעמיקה יותר ניתן ללמוד כי מטא-אנאליזה זו נשענת על 4 מחקרים בהיקף מצומצם של מטופלים בהם נעשה שימוש באטוריקוקסיב, וכי ממצאיה, כפי שמעידים החוקרים עצמם, עומדים בסתירה לממצאים של מטא-אנאליזה אחרת שכללה מספר רב של מטופלים. החוקרים מציינים בעצמם כי אין בידם הסבר לסתירה זו [1].

לכן, לא מדובר במחקר בעל ערך קליני טיפולי חדש כי אם בפרסום שפונה לקובעי מדיניות בריאות במדינות שונות בעולם לתת משקל רב יותר לסיכוונים הקרדיווסקולרים הקשורים לטיפול ב-NSAIDs .

1 .McGettigan P, Henry D (2011) Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systemic Review of Population-Based Controlled Observational Studies. PLoS Med 8(9): e1001098. doi;10.1371/journal.pmed.1001098