משה”ב מפרסם היום את דו”ח השב”ן. לפניכם דברי ההסבר שהפיץ המשרד והדו”ח המלא.

הנקודות הבולטות מהדו”ח הן שההכנסות השנתיות מהביטוחים המשלימים הגיעו לכ-3 מיליארד ש”ח, שהביטוח המשלים של מכבי מעניק למבוטחים את שיעור ההחזר הגבוה ביותר (90%) , לעומת לאומית (67%) שהוא הנמוך ביותר.

להלן דברי ההסבר שהפיץ המשרד:

דוח זה הינו הדוח העוקב לדוחות הקודמים לשנים 2006-2009, המפרסם נתונים כמותיים וכספיים של תוכניות השב”ן (“ביטוחים משלימים”), לרבות הכנסות, הוצאות, התפתחות מספר עמיתים בתכניות והתפלגות תביעות בצורה השוואתית של תכניות השב”ן. כמו כן, מפורסמים בו נתונים השוואתיים על פעילות תכניות השב”ן של קופות החולים.
בדוח זה מופיעה גם הפרדה בין הרובד התחתון (רובד ראשון) של התכניות לרובד העליון (רובד שני), למעט בקופ”ח לאומית, אשר אצלה פרטנו את תוצאות תכניות השב”ן, אשר הינן מקבילות האחת לשנייה ולא מתנהגות כרבדים תחתון ועליון המתווספים האחד מעל השני.

יש לציין, כי גם בכל רובד התכניות שונות מקופה לקופה הן בסוגי הכיסוי והן בהיקפם.

בדוח זה אנו מציגים לראשונה את שעור העמיתים בשב”ן מקרב מקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה מהנתונים עולה כי כ- 60% מאוכלוסיה זו מבוטחת בשב”ן. שעור זה אינו נמוך משמעותית משעור מחזיקי השב”ן בקרב כלל האוכלוסייה (73%).

כבשנה שעברה הדוח כולל גם נספח אשר מפרט את עלות התביעות ועלות התביעות לנפש בנושאים נבחרים לפי מחוזות בכל קופה. נתונים אלו יכולים לתת אינדיקציה על הפערים במימוש הזכויות במסגרת תוכניות השב”ן במרכז לעומת הפריפריה.

אנו מקווים כי דוחות אלו ישמשו את הציבור ויביאו לידיעתו מידע השוואתי ושימושי אודות הכנסות והוצאות קופות החולים בגין תכניות השב”ן.
הדוח הוכן ע”י הגב’ רויטל  טופר- חבר טוב, מנהלת הפיקוח על תכניות השב”ן והגביה מהציבור של קופות החולים במשרד הבריאות ורו”ח דפנה רביד ברזלי ממשרד ברזלי ושות’ רואי חשבון.

• מסוף שנת 2002 ועד סוף שנת 2010 חל גידול עקבי בהצטרפות מבוטחים לתוכניות השב”ן. עם זאת, משנת 2009 חלה האטה בקצב ההצטרפות לרובד הראשון ששיעור המצטרפים לו קרוב לשיעור גידול האוכלוסייה. במקביל נמשך הגידול בהצטרפות מבוטחים גם לרובד השני של השב”ן בייחוד בשרותי בריאות כללית ובקופ”ח מאוחדת.סך היקף המבוטחים בתוכניות השב”ן בלבד גדל בשנת 2010 לכ- 5,578 אלפי נפשות גידול של כ- 2.1%, לעומת גידול של כ- 1.6% אשתקד. בשנת 2010  אחוז המבוטחים בתוכניות השב”ן מתוך סך המבוטחים בקופות החולים מהווה כ- 73%.כאמור אחוז הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני, גדל בשנה האחרונה משמעותית בשרותי בריאות כללית (34%) ובמאוחדת (9%), להן תוכניות רובד שני חדשות יחסית. במכבי שרותי בריאות (3%) ובלאומית (3%) נצפתה עליה מתונה בהצטרפות מבוטחים לרובד השני.

• תוצאות כספיות של תוכניות השב”ן:

• שרותי בריאות כללית סיימה את שנת 2010 בעודף של כ- 128 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 62 מיליוני ש”ח בשנת 2009).

• מכבי שרותי בריאות סיימה את שנת 2010 בגרעון של כ- 21 מיליוני ש”ח (לעומת גרעון של כ- 39 מיליוני ש”ח בשנת 2009)- גרעון שנה שנייה ברציפות, וזאת על אף העלאת דמי החבר והעלאת גובה ההשתתפויות העצמיות עבור סעיף בחירת מנתח שאושרה למכבי ע”י משרד הבריאות ונכנסה לתוקף באוגוסט 2010.

• קופת חולים מאוחדת סיימה את שנת 2010 בעודף של כ-9 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 11  מיליוני ש”ח בשנת 2009).

• קופת חולים לאומית סיימה את שנת 2010 בעודף של כ-11 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 9 מיליוני ש”ח בשנת 2009).לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד- 1994, תיתן הקופה את שירותי הביטוח המשלים באופן שהוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים. דהיינו, על התכניות להיות מאוזנות ברמה שנתית ורב שנתית. כל עודף או גרעון שנצבר נוסף או יורד מהעתודות וחוזר באופן ישיר לתכנית באישור משרד הבריאות מראש ע”י הרחבה / הוספה של שירותים, ע”י הפחתת פרמיה או ע”י יצירת יעודות למקרי קטסטרופה (על פי הנחיות משרד הבריאות).

• סך כל ההכנסות מתכניות השב”ן בישראל הגיע בשנת 2010 לסך של כ- 2,878 מיליוני בהשוואה לסך של כ 2,585 מיליוני בשנת 2009, גידול של כ-  11% לעומת אשתקד. ההכנסה השנתית הממוצעת לעמית בשנת 2010 עמדה על 507 בכללית, 531 במכבי, 532 במאוחדת ו- 558 בלאומית.

• סך עלות השימושים בגין תכניות השב”ן בישראל בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות הסתכם בשנת 2010 לסך של כ- 2,270 מיליוני בהשוואה לסך של כ- 2,098 מיליוני בשנת 2009, גידול של 8% לעומת אשתקד. עלות רפואית שנתית ממוצעת לעמית בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות בשנת 2010  עמדה על 384 בכללית, 479 במכבי, 388 במאוחדת ו 373 בלאומית.

• שיעור העלויות הרפואיות (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות לעמית בשנת 2010 (מדד מקובל לשימוש  וניצול הכיסויים בתוכניות):

• בשירותי בריאות כללית בתכנית “כללית מושלם”- 85%, בתכנית “כללית פלטינום” 51%. אחוז ההוצאות הרפואיות מסך ההכנסות ב”כללית פלטינום” גדל ב- 10% לעומת השנה שעברה.

• במכבי שירותי בריאות – בתכנית “מגן כסף”- 89%, בתכנית “מגן זהב”- 92%.יש לציין, כי תוכניות השב”ן של מכבי מציגות גרעון זו השנה השנייה ברציפות.

• בקופת חולים מאוחדת- בתכנית “מאוחדת עדיף”- 80%, בתכנית “מאוחדת שיא” 57%.

• בקופת חולים לאומית- בתכנית “לאומית כסף”- 57%, בתכנית “לאומית זהב” 67%.

• העלות העיקרית במסגרת תכניות השב”ן הינה ניתוחים ובחירת מנתח, כאשר בשנת 2010 סה”כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 865 מש”ח 38% מסה”כ ההוצאות נטו. בשירותי בריאות כללית העלות לעמית בממוצע הינה כ- 113, במכבי שירותי בריאות הינה כ- 225 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 156 ובקופת חולים לאומית הינה כ- 177 .

• ייעוץ (חוות דעת שנייה) מהווה אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב”ן, כאשר בשנת 2010 סה”כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 323 מש”ח 14% מסה”כ ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע  בשירותי בריאות כללית הינה כ- 73 , במכבי שירותי בריאות הינה  כ- 43 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 46 ובקופת חולים לאומית הינה כ- 45 .

• עלות נוספת המהווה מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב”ן הינה תרופות וחיסונים, כאשר בשנת 2010 סה”כ ההוצאות נטו עמדו על כ- 210 מש”ח 9% מסה”כ ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית הינה  כ- 40 , במכבי שירותי בריאות הינה כ-32 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 32 ובקופת חולים לאומית הינה כ-60 .

• השנה לראשונה מוצג בדוח שעור הוצאות תפעול, שיווק, הנהלה וכלליות מסך ההכנסה מדמי חבר בשב”ן  של כל אחת מהקופות ולהלן התוצאות:

• כללית- 16%

• מכבי- 13%

• מאוחדת- 25%

• לאומית- 28%

• כבשנה שעברה מצורף לדוח נספח א’, אשר מציג את עלות התביעות ועלות התביעות לנפש בשירותים נבחרים; בחירת מנתח, יעוץ (חוות דעת שניה), הריון ולידה ורפואת שיניים בפילוח לפי מחוזות בכל קופה בנפרד. מטרת נספח זה הינה לנתח את ההבדלים בשימושים בין המחוזות השונים בתוכניות השב”ן בכל קופה.

יש לציין, כי  קופת חולים לאומית לא הצליחה להפיק פילוח של  עלות התביעות לפי
             מחוזות בשלב זה.

יש לשים לב כי מחוזות הקופות אינם חופפים בהכרח.
להלן המחוזות בהם השימושים הם הגבוהים ביותר ומנגד הנמוכים ביותר לגבי 4 שירותים עיקריים בכל קופה, בסוגריים מופיעה העלות השנתית הממוצעת לנפש בש”ח:

לדו”ח המלא – הקליקו כאן