מאת ד”ר בן פודה-שקד

ממחקר חדש בשלב 3 אשר הוצג בכנס השנתי של ה-American Society of Clinical Oncology (ASCO) עולה כי המשך טיפול אחזקתי בתכשיר הכימותרפי Pemetrexed מביא לשיפור בשרידות ללא התקדמות המחלה בחולים עם סרטן ריאות מתקדם מסוג Non-squamous nonsmall-cell lung cancer (NSCLC) אשר קיבלו את התכשיר כחלק מהקו הראשון לטיפול הכימותרפי שלהם.

החוקרים טוענים כי מחקר ה-PARAMOUNT הינו המחקר הגדול הראשון אשר מראה כי המשך טיפול אחזקתי עשוי לשפר את השרידות ללא התקדמות המחלה בהקשר זה.

במחקר קודם אשר הוצג בכנס ASCO בשנת 2009, נמצא כי השימוש ב-Pemetrexed עשוי לשפר את השרידות ללא התקדמות המחלה וכן את השרידות הכוללת, בהשוואה לתרופת דמה באותה אוכלוסיית חולים, כאשר שימוש זה נעשה כטיפול אחזקתי מחליף (Switch maintenance), משמע טיפול לאחר משטר כימותרפי קו-ראשון שאינו כולל את התכשיר. עם זאת, התקיים בזמנו ויכוח סביב השאלה שמא Pemetrexed ניתן באותו מחקר כטיפול אחזקתי מחליף או כקו-שני לטיפול.

באשר למחקר הנוכחי, מסבירים החוקרים כי אין ויכוח ביחס לשאלה שמא במחקר נבדק השימוש בתכשיר כטיפול אחזקתי. לדבריהם, 939 החולים קיבלו כולם את ארבעת הקורסים המקובלים של טיפול אינדוקציה קו-ראשון ב-Pemetrexed ו-Cisplatin על מנת להשיג אינדוקציה לרמיסיית המחלה. מבין החולים שמחלתם לא התקדמה, ואשר הראו מצב תפקודי טוב, בוצעה הקצאה אקראית (ביחס של שניים לאחד) לקבלת טיפול אחזקתי ב-Pemetrexed (כך ב-359 חולים) או לחילופין בתרופת דמה (180 חולים).

החוקרים מציינים כי השרידות החציונית ללא התקדמות המחלה עמדה על 4.1 חודשים בקבוצת ה-Pemetrexed לעומת 2.8 חודשים בקבוצת תרופת הדמה. הם מדווחים כי המשך טיפול אחזקתי ב-Pemetrexed הביא לירידה משמעותית של 38% בסיכון להתקדמות המחלה (HR, 0.62; p=0.00006).

שלב האינדוקציה של המחקר כלל ארבעה מחזורי טיפול אינדוקציה של Pemetrexed (במינון 500 מ”ג למטר מרובע) ו-Cisplatin (75 מ”ג למטר מרובע) ביום 1 של המחזורים בני 21 ימים. חולים אשר לא התקדמה מחלתם במהלך שלב האינדוקציה הזה ואשר הראו סטטוס תפקודי של 0 מ-1 על פי ה-Eastern Cooperative Oncology Group הוקצו אקראית (תוך ריבוד לפי שלב המחלה, מצב תפקודי והתגובה לטיפול האינדוקציה) לטיפול אחזקתי ב-Pemetrexed (במינון 500 מ”ג למטר מרובע ביום 1 של מחזורים בני 21 יום) יחד עם טיפול תומך מיטבי (כך ב-359 חולים) או לחילופין לטיפול תומך מיטבי בלבד (כך ב-180 חולים נוספים) עד להופעת התקדמות המחלה.

כל החולים קיבלו ויטמין B12, חומצה פולית ו-Dexamethasone. מאפייני החולים היו דומים בין הקבוצות, הגיל החציוני עמד על 61 שנים, 58% מהנבדקים היו גברים ו-95% היו לבנים. החוקרים מוסיפים כי קרוב לשליש מהחולים הראו את המצב התפקודי הגבוה ביותר האפשרי (ל-32% היה סטטוס תפקודי של 0), 91% הראו מחלה בשלב IV, ול-87% הייתה אדנוקרצינומה. קרוב למחצית מהחולים  (45%) הראו תגובה מלאה או חלקית לטיפול האינדוקציה.

החוקרים מוסיפים כי הטיפול ב-Pemetrexed נסבל היטב, וכי שיעור תופעות הלוואי הרציניות עמד על 8.9% בקבוצת ה-Pemetrexed, וכי 9.2% מהחולים חוו תופעות לוואי בדרגת חומרה של 3/4. בקבוצת תרופת הדמה, שיעורים אלו היו 2.8% ו-0.6%, בהתאמה. שיעור הפסקת הטיפול בשל תופעות לוואי היה 5.3% בקבוצת ה-Pemetrexed ו-3.3% בקבוצת הביקורת, הם מציינים.

לדברי החוקרים, תוצאות המחקר עשויות לתמוך בשימוש בתכשיר בהקשר זה בעשייה הקלינית. הם מוסיפים כי בעוד שהנתונים עדיין מוקדמים, יש במחקרם זה את הכוח הסטטיסטי לספק תוצאות ביחס לשרידות הכוללת.

מומחה בתחום אשר נכח בכנס ונתבקש להגיב לדברים טוען כי ממצאי המחקר מצביעים על כך שהמשך טיפול אחזקתי ב-Pemetrexed עשוי לספק תועלת נוספת, אם כי לדבריו אין המדובר בתגלית אשר צפויה לשנות את חיי המטופל בצורה דרמטית.

המומחה מוסיף כי המחקר הנוכחי משיב לשאלה מה על הקלינאים לעשות עם חולים אשר החלו בטיפול ב-Pemetrexed ותגובתם לטיפול טובה. עם זאת, התוצאות אינן מצביעות על כך שיש מקום לטיפול אחזקתי בתכשיר זה עבור כל חולה המגיב לטיפול, מדגישים החוקרים. לדבריהם, חלק מהחולים עלולים לסבול מתופעות לוואי משמעותיות במהלך טיפול האינדוקציה, כאלו המצריכות שקילת הפסקת הטיפול. מאידך, חולה המגיב טוב וללא תופעות לוואי עשוי להוות מועמד טוב לטיפול אחזקתי בתכשיר זה.

מומחה נוסף מציין כי טיפול אחזקתי לאלו מהחולים אשר הראו תגובה לטיפול ואינם סובלים מתופעות לוואי בעקבותיו הינו כלל אצבע טוב, בעוד שמומחים אחרים טוענים כי יש להמתין לפרסום תוצאותיהם של מחקרים נוספים ביחס לשרידות הכוללת בטרם ניתן יהיה להגיע למסקנות ביחס לטיפול האחזקתי ב-Pemetrexed.

מומחה אחר שנכח בכנס מציין כי מחקרים אחרים שבוצעו בהקשר זה, ובהם מחקר SATURN, לא מצאו כי חולים המגיבים לטיפול קו-ראשון מראים את אותה המידה של תועלת בעקבות הטיפול האחזקתי כשם שמראים חולים עם מחלה יציבה בעקבות טיפול הקו הראשון.

במחקר PARAMOUNT התקבלו תוצאות הפוכות, מוסיף המומחה, כאשר חולים אשר הראו תגובה חלקית או מלאה לטיפול ראשוני ב-Pemetrexed ו-Cisplatin הראו שיפור מובהק סטטיסטית תחת הטיפול האחזקתי, בעוד שאלו עם מחלה יציבה לא הראו שיפור שכזה. במילים אחרות, נמצא שם כי חולים אשר הגיבו לקו הראשון לטיפול היו מועמדים טובים יותר לטיפול אחזקתי בהשוואה לאלו עם מחלה יציבה לאחר טיפול ראשוני.

לטענת המומחה, ממצאים אלו מעלים שאלה נוספת- האם ישנה תועלת כתוצאה מטיפול אחזקתי ב-Pemetrexed בחולים אשר הראו תגובה חד משמעית לטיפול הראשוני? לטענתו, התוצאות בעניין זה סותרות, הן במחקרים שפורסמו עד כה ביחס לטיפול אחזקתי כהמשך ישיר לטיפול ראשוני בתכשיר, והן לכאלו שבחנו את החלפת הטיפול התרופתי לטיפול אחזקתי ב-Pemetrexed.

בנוסף, טוען המומחה כי אסטרטגיה של טיפול אחזקתי דורשת ניתוח של יעילותה הכלכלית, ובייחוד לאור הרעילות הנוספת שחווים החולים כתוצאה מהטיפול הנוסף, לקביעת ערכה הכולל. עם זאת, החוקרים מציינים כי במחקר PARAMOUNT, לא נצפה הבדל מובהק במדדי איכות החיים בין קבוצת הטיפול ובין קבוצת הביקורת בה טופלו החולים בתרופת דמה.

מתוך הכנס השנתי של ה-American Society of Clinical Oncology (ASCO) אשר נערך בחודש יוני 2011 בשיקאגו, אילינוי.

לתקציר העבודה

לידיעה במדסקייפ