מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ספטמבר של ירחון American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine עולה כי לא פשוט ליישם טיפול פליאטיבי באיכות גבוהה בקרב קלינאים העובדים ביחידות לטיפול נמרץ ואינם מומחים בטיפול זה.

בעבודתם זו ביקשו החוקרים לבחון את השפעתה של תוכנית התערבות מולטידיציפלינרית א

שהופעלה ביחידות לטיפול נמרץ בבתי חולים במדינת וושינגטון ואשר נועדה לשפר את איכות הטיפול הניתן לחולים בסוף חייהם.

החוקרים מסבירים כי קיוו לגלות שיפור באיכות חווייתו של החולה הנוטה למות, כפי שמדורגת בידי בני משפחתו והצוות הסיעודי של היחידה לטיפול נמרץ, וכן שיפור במידת שביעות רצונם של בני המשפחה מהטיפול שניתן לו לקראת סוף חייו. בנוסף, ציפו החוקרים לראות כי חולים אשר מתו בילו פחות זמן ביחידות לטיפול נמרץ בעקבות יישום תוכנית ההתערבות, ממצא אשר לדבריהם יכול היה לשקף ירידה בתופעת ‘הארכת משך הגסיסה’ הנצפית לטענתם לעיתים קרובות יתר על המידה ביחידות אלו. עם זאת, בכל מובנים אלו תוצאות המחקר לא הראו את אשר קיוו החוקרים לגלות.

החוקרים מציינים כי תוכנית ההתערבות הייתה בת חמישה מרכיבים: חינוך הקלינאים בנוגע לטיפול פליאטיבי, הכשרה מיוחדת של קלינאים העובדים ביחידות לטיפול נמרץ כ’מומחים’ לטיפול פליאטיבי, התייחסות למגבלות העומדות בפני שיפור הטיפול בסוף החיים המאפיינות כל יחידה לטיפול נמרץ בצורה פרטנית, משוב הכולל מידע אודות איכות הטיפול הספציפי לכל יחידה (לרבות שביעות רצון המשפחות) ותמיכה מערכתית (כגון טפסים הקשורים בטיפול הפליאטיבי).

מומחית בתחום אשר נתבקשה להגיב לפרסום הדברים מסבירה כי ידוע שישנו מחסור אדיר בכוח העבודה ברפואה הפליאטיבית, כך שהגישה ההגיונית הינה כי הקלינאים המטפלים באוכלוסיות המצויות בסיכון גבוה יספקו טיפול פליאטיבי ראשוני, ויפנו למומחים בתחום כאשר צצות בעיות מורכבות או קשות במיוחד. עם זאת, היא מציינת כי הספרות המקצועית בנושא מציעה שיתכן ויש צורך בטיפול משותף בידי מומחים לטיפול נמרץ או אונקולוגים יחד עם צוותי טיפול פליאטיבי על מנת לשנות את איכות הטיפול בחולים אלו.

במחקר הנוכחי נבדקה השפעתה של תוכנית התערבות אשר יושמה למשך 13-20 חודשים ביחידות לטיפול נמרץ במספר מרכזים רפואיים בין השנים 2004 ו-2008. שישה מרכזים רפואיים הוקצו אקראית לעבור את תוכנית ההתערבות ושישה נוספים הוקצו לקבוצת הביקורת. מידע מגיליונות רפואיים ממוחשבים היה זמין עבור 2,318 חולים אשר מתו ביחידות לטיפול נמרץ (לאחר אשפוז בן שש שעות לכל הפחות) או תוך 30 שעות מהשחרור מהיחידה.

החוקרים בחנו פרקי זמן אשר קדמו ליישום ההתערבות ולאחר מכן תקופות של יישומה בשתי קבוצות המרכזים. 669 חולים נכללו בהערכת הבסיס ו-514 בהערכת המעקב בקבוצת המרכזים הרפואיים בהם יושמה ההתערבות, וכן 570 חולים ו-565 חולים, בהתאמה, באלו שנכללו בקבוצת הביקורת. התוצא העיקרי נקבע כדירוג איכות סיום החיים על פי בני המשפחה. תוצאות נוספות כללו את שביעות רצונה של המשפחה מהטיפול שניתן, את איכות הטיפול כפי שהוערכה בידי הצוות הסיעודי, את משך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, פרק הזמן עד לגמילה מהנשמה מלאכותית וכן מרכיבים נוספים של הטיפול הפליאטיבי כפי שהוערכו על פי נתוני הגיליונות הרפואיים.

החוקרים מצאו כי לא נצפה הבדל משמעותי כלשהו בין תקופת הבסיס לבין תקופת המעקב, הן בקבוצת ההתערבות והן בקבוצת הביקורת ביחס לציון הכולל של שאלון איכות שלבי הגסיסה והמוות (Quality of Dying and Death, QODD) או לשביעות רצון בני המשפחה ביחס לטיפול או תהליך קבלת ההחלטות.

יתרה מכך, החוקרים מציינים כי לא הייתה להתערבות השפעה כלשהי על משך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או על פרק הזמן עד לגמילה מהנשמה מלאכותית.

בנוסף, מדווחים החוקרים כי בני משפחות החולים בקבוצת ההתערבות הראו למעשה סבירות פחות גבוהה לדווח כי נעשה דיון משפחתי אודות הפרוגנוזה של החולה במהלך 72 השעות הראשונות.

ההתערבות הייתה קשורה בצורה חיובית לשיתוף אנשי העבודה הסוציאלית, אולם לדברי החוקרים ממצא זה נבע רק מכך שחל קיצוץ בהקצאת אנשי צוות אלו במרכזים רפואיים אשר נכללו בקבוצת הביקורת.

מלבד ממצא זה, לא נצפה הבדל משמעותי בין הקבוצות ביחס למספר הייעוצים של מומחים לרפואה פליאטיבית, תמיכה רוחנית, הימנעות מביצוע החייאה בשעה האחרונה של חיי החולה, שיעור המקרים בהם בעת התמותה קיימת הייתה הוראה של Do-not-resuscitate (DNR), הערכה מתועדת של הכאבים ב-24 השעות האחרונות לחיים או מניעה או הפסקה של אמצעים מקיימי חיים.

באופן ברור, מסכמים החוקרים, ההתערבות לא השפיעה על התקשורת שקיימו הרופאים עם בני משפחות החולים שמתו.

לדברי החוקרים, באם ניתנה להם ההזדמנות לתכנן מחדש את תוכנית ההתערבות, היו מכוונים אותה מראש לדפוסי התנהגות של הקלינאים אשר קלים יותר לשיפור מאשר התקשורת, או מתכננים התערבות מפורטת ומעמיקה יותר המסייעת לקלינאים לפתח כישורים מורכבים וקשים אלו של תקשורת.

בנוסף, טוענים החוקרים כי יש ליישם בעיניהם התערבויות מעין זו החל ממרכזים רפואיים בהם ישנה תמיכה חזקה בכך מצד הקלינאים, מנהלי היחידות לטיפול נמרץ והנהלת המרכזים הרפואיים.

המומחית סבורה כי יתכן ואין די בהתערבות מוגבלת בקרב קלינאים אשר לא הוכשרו מראש כמומחים ברפואה פליאטיבית על מנת לשנות את דרכי ההתנהגות שלהם. עם זאת, החוקרים טוענים כי ישנה הזדמנות אדירה להתערבויות בנושאי תקשורת וטיפול פליאטיבי אשר מיועדות לשיפור איכות החיים של החולים הנוטים למות ובני משפחותיהם. לדבריהם, חלק מהתערבויות אלו עשויות בנוסף לצמצם עלויות של שירותי הבריאות בכך שיבטיחו כי החולים ובני משפחותיהם יכולים לקבל החלטות מודעות יותר ביחס לטיפול אותו מעוניינים לקבל בשלבי החיים האחרונים.

באותו עניין, נזכיר כי לאחרונה דיווחנו אודות מאמר שפורסם בגיליון אוגוסט של השבועון New Yorker פרי עטו של הכירורג והסופר אטול גאוונדה, בו דן בקושי של הרופאים לקיים עם מטופליהם דיונים הקשורים בהחלטות לקראת סוף החיים.

Am J Respir Crit Care Med 2010

לידיעה במדסקייפ