בכל שנה, בכ-150,00 נשים ברחבי העולם, מתגלה סרטן רירית הרחם. 

קרוב לשליש מהן מתות ממחלה זאת. רוב המקרים מופיעים לאחר המנופאוזה ושיא הגילוי הוא בעשור השביעי לחיים.

הופעת התסמינים בשלב מוקדם של המחלה, היא ההסבר מדוע, לרוב מתגלה המחלה בשלב מוקדם. שיעור ההישרדות ל-5 שנים של כל סוגי סרטן רירית הרחם, עומד על 80%. קיים הבדל פרוגנוסטי משמעותי בין הסוגים ההיסטולוגיים השונים. הסוג הנפוץ ביותר הנקרא גם Type One, מושפע מהורמונים, מצוי בדרגה נמוכה ובעל פרוגנוזה טובה.

הגידולים מסוג 2, מוגדרים כדרגה גבוהה ונוטים להישנות גם בשלב מוקדם. עיקר הטיפול הוא ניתוחי המאפשר גם לדרג את הסיכון ולהתאים את הטיפול. כמו גם לקבוע האם נחוץ טיפול נוסף לאחר הניתוח, הניתן רק במקרים של סיכון גבוה. סקירה זאת מציגה את הידוע כיום על סרטן רירית הרחם.

ברחבי העולם, סרטן רירית הרחם הינה הממאירות השביעית בשכיחותה. ההיארעות של מצב זה שונה בין האזורים השונים בעולם. במדינות מתפתחות, גורמי הסיכון נפוצים פחות וסרטן זה נדיר,  למרות ששיעור התמותה ממנו גבוה יותר מאשר בעולם המפותח.

שכיחות סרטן רירית הרחם גבוה פי 10 בארה”ב ואירופה בהשוואה לעולם המתפתח. באזורים המפותחים, זהו הסרטן הנפוץ ביותר של מערכת המין הנשית.  והאיבר הרביעי בסדרו לאחר סרטן השד, סרטן הריאה וסרטן המעי הגס. האירעותו אף עולה ככל שתוחלת החיים גדלה. 

העליה קשורה למגפת ההשמנה והמחסור בפעילות גופנית. השיעור המקובל בעולם המפותח קרוב ל-25 לכל 100,000 נשים. שיעור כמעט כפול מסרטן השחלות, דומה לזה של סרטן צוואר הרחם ונמוך פי 6 מסרטן השד. 

הסיכון המצטבר ללקות בסרטן רירית הרחם במהלך החיים הוא 1.7 אחוזים.

הסיכוי להפחתה בהיארעות ובתמותה מסרטן זה, אינה עומדת לרדת, בשל העובדה שגילוי מוקדם וסוגי טיפול שונים, לא נמצאו יעילים יותר מהטיפול המקובל כיום בהפחתת התמותה.

אבחנת סרטן רירית הרחם מבוססת על הבדיקה הפתולוגית. כ-80% מכל מקרי הסרטן הזה, הם מהסוג ה-אנדו מטרואידי., על סוג זה נמנים הקרצינומה הסקרטורית והקרצינומה הווילו גלנדולרית.   הסיווג ההיסטולוגי , מתייחס אך ורק לקרצינומה האנדו מטרואידית,  סוגים אחרים כמו הקרצינומה הסרוטית, הנחשבת האלימה מכולם, וקרצינומה מסוג Clear Cell, מוגדרות מראש בסיווג גבוה. על פי פדרצית הגיניקולוגים והמיילדים הנקראת גם פיגו (FIGO), נקבע הסיווג ההיסטולוגי, על פי שיעור האזורים הסולידיים של סוג תאים מסוים ברירית הרחם.  ואילו סיווג הגידול לדרגה גבוהה או נמוכה, מבוסס על שיעור האזורים הסולידיים המורכבים מתאים מכל הסוגים, דפוס החדירה לרקמה ונוכחות נמק.

רוב הגידולים ה אנדו מטרואידים מצויים בדרגת התמיינות קלה עד בינונית ומתפתחים לאחר היפרפלזיה של הרירית. גידולים אלו מוכרים גם כגידולים מסוג 1, או בדרגה נמוכה. 

הפרוגנוזה של גידולים אלו טובה יותר.לעומת זאת, סוג 2 המהווה 10% מכלל הגידולים, מוגדר גם כגידול בדרגה גבוהה. גידולים מסוג 2 אלימים יותר ונוטים לשלוח גרורות מהר יותר.  גידולים אלו אינם מושפעים מאסטרוגן וקשורים בעיקר לרירית אטרופית.  הטיפול המומלץ, כולל ניתוח ולאחריו טיפול אדג’ובאנטי. בבדיקה  ההיסטולוגית נמצא גידולים  אנדומטרואידים בדרגת התמיינות נמוכה מאוד או גידול שאינו אנדו מטרואידי.

כ-8% מכלל גידולי רירית הרחם מופיעים עם גידול בשחלות בהיסטולוגיה דומה.  ברוב המקרים, אלו הם שני גידולים המופיעים יחדיו ולא גרורות.

הפתוגנזה של גידולים אלו קשורה להיפרפלזיה של רירית הרחם המופיעה בחשיפה ל אסטרוגן שאינו מאוזן ע”י פרוגסטרון. שגשוג זה יכול להפוך להיפרפלזיה א-טיפית A ולבסוף לסרטן מסוג 1. במחזור וסת רגיל, כאמור, מושפעת הרירית מאסטרוגן המאוזן ע”י תקופה של רמת פרוגסטרון גבוהה. הבסיס המולקולרי של תהליך יצירת הסרטן, אינו ידוע עדיין.

סביר שנשים הלוקות בסרטן רירית הרחם מסוג 1, היו חשופות בעבר לאסטרוגן שאינו מאוזן ע”י פרוגסטרון.  יש להזכיר, שאסטרוגן לבדו, אינו טיפול מקובל כיום לטיפול בתסמיני גיל המעבר בנשים שרחמן לא הוסר. צריכת שומן מוגזם ועודף משקל, כלומר BMI גבוה מ-25, הינם גורמי סיכון חשובים ונמצאים בכמחצית מהלוקות בסרטן רירית הרחם.  לפני המנופאוזה, עודף משקל גורם לעמידות לאינסולין ולעודף אנדרוגן ממקור שחלתי להפסקת הביוץ ומחסור קבוע ב פרוגסטרון  ואילו לאחר המנופאוזה, משקל עודף מעלה את רמת האסטרוגן הזמין כתוצאה מהיפוך של אנדרוגן ברקמת שומן.

גורמי סיכון נוספים לסרטן רירית הרחם שאינם תלויים ב-BMI, הם חוסר פעילות גופנית, תזונה עתירת קלוריות, יתר לחץ דם, ורמות גלוקוז גבוהות ואילו תסמונת השחלה הפוליציסטית הינה גורם סיכון אשר כן תלוי ב-BMI.  שיעור ניכר מסרטני רירית הרחם יכול להמנע אם כן, ע”י שמירה על המשקל ועיסוק קבוע בפעילות גופנית.

יש המציעים שצריכה קבועה של פיטו-אסטרוגנים לאחר המנופאוזה מגינה בפני סרטן רירית הרחם גם בנשים הלוקות בעודף משקל.עישון מפחית הסיכון לסרטן זה, ע”י השפעתו על ה אסטרוגן והמטבוליזם שלו.צריכת אלכוהול אמורה להעלות את הסיכון לסרטן זה, אך השערה זו טרם הוכחה במחקרים.

הריון, בשל הפרשה מוגברת של פרוגסטרון מהשליה, מגן גם הוא כנגד סרטן רירית הרחם, בעוד, כאלו שלו הרו מעולם, ובעיקר הלוקות בהפרעה בפוריות, נמצאות בסיכון מוגבר עוד יותר לכך.

גם התקן תוך רחמי וגם קשירת חצוצרות, קשורים בסיכון מופחת.  בנוסף לאילו, הן גלולות למניעת הריון, והן טיפול הורמונלי תחליפי לאחר ה מנופאוזה מפחיתים את הסיכון.

הלוקות בסרטן שד, מצויות בסיכון מוגבר גם לסרטן רירית הרחם, בשל גורמי הסיכון המשותפים לשני סוגי סרטן אלו ובדומה, הטיפול בטמוקסיפן  מעלה פי שלושה את הסיכון לסרטן רירית הרחם  ומעלה גם את הסיכון לפתח נגעים שפירים ברירית הרחם.

שיעור המקרים של סרטן רירית הרחם בקרובות משפחה הוא נמוך,  אך קרובת משפחה מדרגה ראשונה הלוקה בסרטן זה נחשבת כגורם סיכון. סרטן רירית הרחם, תואר כבר בשנות ה-60, כחלק מתסמונת משפחתית הנקראת HNPCC או תיסמונת סרטן המעי הגס הלא פוליפוזי המורש.  מחלה זאת מועברת בתורשה מנדליאנית אוטוזומלית דומיננטית וכוללת גידולים של המעי הגס הימני וגידולים אחרים והיא מאובחנת בבדיקה גנטית על סמך זיהוי מוטציות בגן לתיקון טעויות בDNA.  סרטן רירית הרחם המופיע לפני גיל 45, הינה אחת ההוריות לבירור גנטי במשפחת החולה.

על פי המחברים, אין טעם בבדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן רירית הרחם. כי אין זה סביר שתוכניות סקר אלו, יועילו בהפחתת התמותה ממחלה זאת ורוב המקרים שיתגלו יהיו של סרטן בסיכון נמוך.  יתר על כן הבדיקות המתאימות, מבחינה כלכלית, כבדיקות סקר הן הסונר הלדני ובדיקת ה-PAP להן דיוק מוגבל בעיקר באוכלוסיות א-תסמיניות. 

חשוב אם כן, להדריך את הנשים ואת הרופאים לברר בקפידה כל דימום שלאחר המנופאוזה.  חשוב להדריך גם את אלו הנוטלות טמוקסיפן. קיימת המלצה לבדיקת סונר לנשים העומדות ליטול טמוקסיפן בכדי לזהות נגעים קיימים היכולים להיות מושפעים מהטיפול. לנשים הלוקות בתסמונת סרטן המעי הגס הלא פוליפוזי, סיכון ללקות במהלך חייהן גם בסרטן רירית הרחם.

סיכון העומד על 40-60%. 

סיכון מוגבר קיים בנשים אלו גם ללקות בסרטן השחלה, סיכון זה עומד על 12%. גידולים אלו מתריעים במחצית מהמקרים, על הופעתם של גידולים גם במעי הגס ובנוסף לכריתה מונעת בגיל 45-50, לגיניקולוגים ולאונקולגים, תפקיד חשוב בזיהוי נשים אלו.

דימום רחמי לא תקין, הוא הסימן הנפוץ ביותר של סרטן רירית הרחם,  אך מצבים רבים אחרים יכולים גם הם לגרום לדמם שכזה. כל הנשים המתארות דימום לדני לאחר המנופאוזה ונשים עם דימום לא נורמלי המצויות בסיכון, כמו אלו הלוקות בתסמונת השחלה הפוליציסטית, הלוקות בהשמנת יתר בנות 40 ומעלה, אלו עם מחזורים לא צפויים ואלו הנוטלות טיפול הורמונלי תחליפי או טמוקסיפן, צריכות לעבור הערכה נוספת של רירית הרחם.

הסיכוי לסרטן רירית הרחם בדימום לאחר המנופאוזה נע בין 5 ל-10 אחוזים, אך הסיכון עולה עם הגיל, ובנוכחות גורמי סיכון.

סרטן רירית הרחם מאובחן היסטולוגית מרקמת רירית הרחם הנלקחת באמצעות מכשיר קטן לנטילת ביופסיה הנקרא פיפל.לבדיקה זאת רגישות של 81 עד 99 אחוזים וסגוליות של 98 אחוזים.  

השימוש בביופסית צוואר הרחם כבדיקה ראשונה, נחשבת יעילה מבחינה כלכלית כאשר ההימצאות של סרטן רירית הרחם עולה על 15%.   

כאשר האירעות זאת נמוכה יותר יש לבצע סונר של הרחם ורק אם נמצא ממצא חריג, להמשיך וליטול ביופסיה  ועל כן ממליצים המחברים להשתמש בסונר כבדיקה הראשונה בכל אישה המתלוננת על דימום לאחר המנופאוזה. בבדיקת סונר תקינה, רוחבה של רירית הרחם על שתי שכבותיה, לא יעלה על 4-5 מ”מ ומעל עובי זה מומלץ ליטול דגימת ריקמה.אם בביופסיה נמצאת רירית תקינה, יש להמשיך ולבצע בדיקת סונר עם דופלר, סונר עם הזלפת סליין (Saline), או היסטרוסקופיה.

בנשים לפני גיל המנופאוזה או באלו הנוטלות טיפול תחליפי, התועלת בבדיקת הסונר נמוכה יותר בשל פעילות רירית הרחם המשנה את עובי הרירית במהלך שלבי המחזור.

סרטן רירית הרחם היא מחלה המסווגת באמצעים ניתוחיים. וזאת בשל העובדה שההערכה הקלינית וההדמיה לפני הניתוח אינם מדויקים ביותר מ-20% מהמקרים.  עומק החדירה למיומטריום ומעורבות איברים חוץ רחמיים שולבו כולם בשיטת הסיווג של פיגו (FIGO).

ולמרות שההערכה לפני הניתוח אינה תמיד מדויקת, יש לערוך בדיקה גיניקולוגית, בדיקת PAP, סונר לדני, CT של הריאות, הכבד והרטרופריטונאום. אם מתגלה מחלה נרחבת, לא תטופל החולה בניתוח.

הגורמים הפרוגנוסטיים, החשובים ביותר הם הסיווג הניתוחי של הגידול, החדירה למיומטריום, הסיווג ההיסטולוגי ודרגת ההתמיינות. רוב הגורמים הללו אינם תלויים אחד בשני.  

באופן כללי ניתן לומר שהסיווג הניתוחי של פיגו, מצביע על הישרדות לחמש שנים של כ-85% לדרגה ראשונה, ובהתאמה 75% 45% ו-25% לדרגות שתיים עד 4.ההישרדות לחמש שנים של גידולים בדרגה אחת A עד אחת C, תלוי בעומק החדירה  ומושפע מסיווג הגידול ונע בין 95% לדרגה אחת A בסיווג נמוך ועד ל-42% לדרגה אחת C בסיווג גבוה.

הטיפול החשוב ביותר בסרטן רירית הרחם הוא ניתוח. הפעולה כוללת בדיקת הנוזל הפריטוניאלי, או שטיפות לציטולוגיה, כריתה מלאה של הרחם כולל צוואר הרחם ושתי השחלות והחצוצרות.  ולעיתים יש להוסיף גם ולכרות את האומנטום וגם כריתה נרחבת של בלוטות הלימפה הרטרו פריטונאליות .

למרות שתוצאות מחקרים אקראיים עדיין חסרים,  כריתה לאפארוסקופית, בידיים מיומנות, של הרחם בדרך לדנית, יעילה גם היא כטיפול. ניתן להשיג גם בדרך זאת נוזל פריטונאלי לציטולוגיה, ביופסית פריטונאום, בלוטות לימפה ואומנטום, בניתוח אחד.

בהעדר מחקרים אקראיים בנושא זה, מאמינים המחברים, שניתוח לאפרוסקופי מהווה חלופה טובה ללאפרוטומיה, בחולות נבחרות.

הטיפול בקרינה, רדיוטרפיה, ניתן בצורה חיצונית לאגן, באופן פנימי כבראכי-טרפיה לנרתיק או בשילוב של השניים. הטיפול גם יכול להינתן לכל הבטן או לאיזור מוגבל הכולל את האגן והאזור ה-פרה אאורטלי.

הטיפול הקרינתי ניתן בד”כ כטיפול אדג’ובאנטי. אמנם הטיפול בקרינה לאגן יחד עם בראכיטרפיה, נחשב כמרפא, אך טיפול זה שמור לנשים שמצבם הגופני לא מאפשר להן לעבור ניתוח.  הטיפול בקרינה לפני הניתוח, ננטש, בשל השפעתו על יכולת זיהוי הגבולות והסיווג הניתוחי ואין כל הוכחה שיעילותו עולה על הטיפול שלאחר הניתוח לבדו.

מטרת הטיפול האדג’ובאנטי היא לטפל בבלוטות הלימפה האגניות אשר יכולים להכיל מחלה מיקרוסקופית, כמו גם את מרכז האגן המכיל את חלקו העליון של הלדן.

קיימת הסכמה גורפת שחולות בסרטן בסיווג ניתוחי אחת A או אחת B, ובדרגה היסטולגית 1 או 2, המוגדרים כסיכון נמוך, לא צריכים לקבל טיפול בקרינה וניתן להסתפק בניתוח בלבד. חזרות מבודדות של המחלה יכולות להיות מטופלות עם הופעתן.

בסרטן רירית הרחם בדרגה ניתוחית 1 עד 2 של סוגים 1 או 2, לא הוכחה יעילות הטיפול האדג’ובנטי, ההרומונלי או הכימותרפי.טיפול אדג’ובאנטי ציטוטוקסי נבדק רק במחקר אקראי אחד, ולא נמצא כמועיל יותר מאשר ללא טיפול.

במעקב אחר הנשים שנותחו, ירידה במשקל, דימום לדני או כאב, יכולים כולם להעיד על הישנות המחלה. ההישנות מתגלה בד”כ במהלך שלוש השנים הראשונות שלאחר הטיפול ולמרות שבד”כ קיים מעקב מאורגן וקבוע אחר המטופלות, מידע רטרוספקטיבי מעיד שאין יתרון מבחינת ההישרדות בין הישנות תסמינית ובין הישנות א-תסמינית וגם לא בין נשים המגיעות למפגשי מעקב קבועים ומתוכננים בהן מתגלה ההישנות, לבין אלו שהישנות המחלה מתגלה בתקופה שבין המפגשים הקבועים. יתר על כן, מפגשי מעקב בהם נלקחת בדיקת PAP ומתבצעות בדיקות הדמיה שונות, לא מביאים לגילוי מוקדם יותר של הישנות המחלה ולבסוף, עיקר ההוצאה הכלכלית במעקב נגרמת מבדיקות ה-PAP ומבדיקות ההדמיה, ונדמה שאין הצדקה כלכלית או קלינית למעקב שכזה.   ולמרות הללו, לא נלקח בחשבון היתרון הפסיכולוגי אותו מציע המעקב הקבוע המרגיע את המטופלת בכך שמחלתה לא נשנתה.

למאמר

Endometrial cancer Fredric Amant, Lancet 2005:366;491-505