NEJM 2003:349;1943-53

אופיום הינה אבקה מרה, חומה וגרגרית המיוצרת מה?ל?ק?ט הזרעים של הפרג או בשמו הלטיני פ??אפ??אב?ר סו?מ?נ?יפ?רו?ם Papaver somniferum. בני האדם משתמשים בחומר זה לשיכוך כאבים כבר אלפי שנים. אך לפני המאה ה-19 היה השימוש בו נפוץ בעיקר במזרח התיכון, בעוד השימוש בו באירופה ובאמריקה נחשב כמותרות השמורה לאליטות הגבוהות בלבד.. בתחילת המאה ה-19, לאחר זיהויו של אלקלואיד (Alkaloid) המו?רפ?יו?ם (Morphine), הוחל ייצור האופיאטים, חומרים אלו היו נפוצים לטיפול ב-“שעמום” וב”מצוקות הנפש” של הנשים הויקטוריאניות ובנוסף, גם לטיפול בכאב בטן עוויתי, כאב מחזור, שלשול וכאבים אחרים.

ביחד עם השימוש הנפוץ בתרופות אלו הופיע גם השימוש לרעה, וב-1940 חוקקו הגבלות על השימוש בחומרים אלו, והשימוש בו היה חוקי רק כאשר נרשם ע”י רופאים, תחת בקרה קפדנית. כבר אז, כמו גם היום, הסתכנו הרופאים באיבוד רישיונם, אם ינצלו זכות זו לרעה. ההשלכות של חוקים אלו היו שרופאים היססו לטפל באופיאטים והטיפול בכאב היה פחות ממספק. רק בסוף המאה ה-20, חזר הטיפול באופיאטים למעמדו כטיפול מקובל וטוב לכאב חד, לכאב ממאירות וממחלות סופניות אחרות. והסוגיה המטרידה כיום רופאים רבים, היא: האם וכיצד לטפל בכאב כרוני שלא מממאירות.

ההכרה שטיפול באופיאטים מקל על כאב ומשפר את התפקוד ואת מצב הרוח בחולים רבים עם כאב כרוני, הביאה את מומחי הכאב להמליץ, שאין למנוע טיפול באופיאטים מחולים אלו. המלצות אלו אף פורסמו במספר הנחיות קליניות ובהצהרות קונצנזוס. המלצות אלו מדגישות את הצורך בגישה אחידה ותקנית הכוללת: אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית יסודית, קביעה ברורה שטיפול נוגד כאב אחר נכשל, והגדרת היעדים לטיפול כמו גם היתרונות והחסרונות של טיפול ממושך בחומרים אלו, לחולה. מומלץ גם לקבוע שרופא אחד ובית מרקחת אחד יהיו מוערבים בטיפול זה, כמו גם לקבוע תוכנית ברורה ומוגדרת לפגישות המעקב.

בנוסף יש לנטר סימני שימוש לרעה, באופיאטים תוך כדי בדיקת שימוש לרעה בחומרים אחרים, יש לשלב בטיפול תרופות נוספות, כאשר האפשרות קיימת. ולהיות מוכנים לסיים את הטיפול באופיאטים אם מטרות הטיפול לא הושגו.

רוב הספרות על הטיפול באופיאטים הינה דיווחים על סקרים ואוספי מקרים לא מבוקרים. אך, מפירסומים אלו עולה, שטיפול באופיאטים כנגד כאב שלא ממחלה ממארת, מועיל בהקלה על הכאב, אינו דורש עליה במינון והסיכון להתמכרות הוא מזערי.  משך הטיפול המדווח הוא עד 6 שנים ובד”כ המינון הוא מתון, כלומר עד 195 מ”ג מורפין ביום, או שווה ערך לכך. עפ”י הדיווחים המוזכרים, הטיפול במינונים אלו, אינו גורם לפגיעה קוגניטיבית או לפגיעה בתפקוד היומיומי, ואינו מונע מלנהוג. אולם בעת שינוי מינון צפויה ירידה קוגניטיבית אשר יכולה להמשך עד שבוע. ובניגוד למקובל, הראו מספר מחקרים מבוקרים שהטיפול באופיאטים מועיל גם בכאב ממקור נו?ירו?פ??ט?י.

מספר שאלות עדיין נשארות ללא תשובה, האם הטיפול מועיל לטווח ארוך כלומר לשנים ולא לחודשים, והאם המינון משפיע על הבטיחות והיעילות בטווח הארוך. אחד העקרונות הבסיסיים בטיפול באופיאטים הוא התחלה במינון נמוך ועלייה במינון עד להקלת כאב מירבית הגורמת לתופעות לוואי מזעריות. המומחים מייעצים להגיע למינון הרצוי בתוך שבועות, ושכל תוספת למינון תפוקח במשנה זהירות. אולם ניסיון המחברים מראה שבשטח, הגישה הרבה יותר מתירנית, המינונים אליהם מגיעים, מהר מידי, גבוהים לעיתים פי חמישה מהמומלץ. עדות אנקדוטלית, טוענת שעליה מהירה מידי במינון גורמת רק במיקרים נדירים, להקלה רצויה בכאב.

לאופיאטים גם השפעה הורמונלית בשימוש ממושך, על הציר הא?ד?ר?נ?ל?י (Adrenal) ועל הציר הגו?נ?ד?ל?י (Gonadal).  נטילת אופיאטים מורידה את רמת הקורטיזול (Cortisol), האסטרוגן (Estrogen), הטסטוסטרון (Testosterone), ה-FSH וה LH וגורמת לעליית רמת הפרולקטין (Prolactin). שינויים הורמונליים אלו, מתבטאים בירידה בליבידו (Libido), באלימות ובחשק כמו גם באל וסת ובגלקטוראה (Galactorrhea).. טיפול תחליפי ע”י טסטוסטרון בגברים, לעיתים נדרש.