ברור לכולם שטפול בתזונה רפואית (Medical nutrition therapy) כפי שמכונה בידי העוסקים בדבר הוא מרכיב חשוב בטיפול בסוכרת. יחד עם זאת קיימות “טעויות” וחוסר הבנה הנוגעים לתזונה וסוכרת. לשם כך הוקמה ועדה ולאחר דיונים הוציאה הועדה ניר עמדה שפורסם בעיתון  (Diabetes Care 25:2002 (suppl.1. ניר עמדה זה דן בפרוטרוט במחקר שפורסם בהקשר לתזונה וסוכרת.

היסטורית, ההמלצות התזונתיות שנתנו מבוססות אמנם על ידע, ניסיון קליני, וקונסנזוס של מומחים בנושא. אולם קשה היה להבחין ולשים את האצבע במדויק על רמת ההוכחות המדעיות שעמדו מאחורי השימוש בהמלצות התזונתיות. על מנת לדון בבעיה זו, הופץ ניר העמדה (שעוד מעט נדון בו) המבוסס על רמת ההוכחות הקימות. אולם עדיין יש לקחת בחשבון, תנאים אינדוידואלים, עדיפות תרבותית ואתנית, כאשר האיש הסוכרתי חייב להיות מעורב בהחלטות.

המטרה של ניר העמדה היא כמובן להעלות את רמת המודעות של המטפלים התזונתיים.

מטרות תזונתיות ישומיות לכלל חולי הסוכרת:

1. להשיג ולקיים תוצאות מטבוליות אופטימליות הכוללות:

*רמות גלוקוז נורמליות או קרובות ככל האפשר על מנת למנוע או להפחית סיכון להתפתחות סבוכים של סוכרת.

*פרופיל שומנים וליפופרוטאינים המפחית סיכונים למחלות מיקרווסקולריות.

*רמות לחץ דם המפחיתות סיכון למחלה וסקולרית.

2. מנע וטפל בסיבוכים כרוניים של סוכרת. לשם כך ערוך שינויים בכמות המזונות הנאכלת ונוהלי חיים בצורה שתתאים למניעה וטיפול בהשמנה, דיסליפידמיה, מחלות קרדיווסקולריות, יתר לחץ דם ונפרופתיה (מחלות כליה).

3. שפר את הבריאות דרך בחירה של מזון בריאות ופעילות גופנית.

4. הבא בפני המטופל את הצרכים התזונתיים תוך לקיחה בחשבון את העדיפות התרבותית ונוהלי החיים ובו בזמן הערך את הרצון של המטופל לערוך בהם שינויים.

5. לאלו המטופלים באנסולין או עם תרופות מגרות להפרשת אנסולין, יש לספק חינוך של טיפול עצמי באמצעים אלו בעיקר למנוע היפוגליקמיה , במחלות אקוטיות, יש לתרגל אותם להתמודד עם בעיות הקשורות לרמות הגלוקוז בדם.

6. לאלו המצויים ברמת סיכון לפתח סוכרת, יש לעודד את הורדת הסיכון ע”י פעילות גופנית וצריכת מזון המאפשר ירידה מתונה במשקל או לפחות למנוע עליה במשקל.

Medical Nutrition Therapy לסוכרת מסוג 1 וסוג 2.

פחמימות וסוכרת

כאשר מדברים על מקורות לפחמימות יש להעדיף את המינוחים הבאים: סוכרים, עמילן וסיבים תזונתיים. יש להימנע משימוש במינוחים כמו סוכרים פשוטים, פחמימות מורכבות ופחמימות הפועלים במהירות fast-acting carbohydrates. מחקרים שנערכו הן באנשים בריאים והן בחולי סוכרת מטיפוס 2 תומכים בחשיבות של הכללת מזונות המכילים פחמימות במיוחד מגרעינים, פירות, ירקות וחלב דל שומן בדיאטה של חולי סוכרת.

מספר גורמים משפיעים על התגובה הגליקמית למזונות והם: כמות הפחמימות, סוג הסוכר (גלוקוז, פרוקטוז, סוכרוז, לקטוז). תכונת העמילן (עמילוז, עמילופקטין, עמילן-עמיד (resistant starch בישול ועיבוד מזון (מידת הגלטינזציה של העמילן, גודל החלקיקים, הצורה התאית) וצורת המזון וכן מרכיבי מזון אחרים (שומן וחומרים מהטבע המאיטים עיכול לקטין, פטטים, תנינים ושילוב של חלבון-עמילן או עמילן-שומן). רמת הגלוקוז בצום, חומרת הסבילות לגלוקוז והארוחה הבאה, הם פקטורים נוספים המשפיעים אף הם על התגובה הגליקמית למזונות. מחקרים שנערכו בחולי סוכרת טיפוס 1 או 2, הן אקוטים והן ארוכי טווח (עד לששה שבועות) לא הראו הבדלים משמעותיים בתגובה הגליקמית בעקבות צריכה של עמילנים שונים או סוכרוז ובתנאי שכמות הפחמימות הייתה דומה. לכן הכמות הכללית של הפחמימות חשובה יותר מאשר המקור או הסוג הפחמימה.

מחקרים בחולי סוכרת סוג 1 הראו על קשר חזק בין כמות האנסולין הניתנת לפני ארוחה והתגובה הגליקמית הפוסט-ארוחה , הכל בהתאם לכמות הכללית של תכולת הפחמימות של הארוחה. לכן רמות האנסולין לפני הארוחה חייבת להיות מותאמת לתכולה הפחמימות.

לאלו המקבלים מנה קבועה של אינסולין יש לדאוג לעקביות בכמות הפחמימות מדי יום ביומו. אנשים עם סוכרת מסוג 2 המצויים על דיאטה לשמירת משקל, המרת פחמימות בשומן חד בלתי רווי, תוריד את התגובה הפוסטפרנדיאלית הגליקמית וכן רמת הטריגליצרידים. אולם, יש חשש שהעלאה בצריכה של שומן באופן חפשי תעודד עליה במשקל. מכל מקום, תרומת הפחמימות והשומנים לסה”כ האנרגיה הנצרכת חייבת להיות פרטנית לכל פרט, אשר תתבסס על הערכה תזונתית, פרופיל מטבולי ומטרת הטיפול.

אינדקס גליקמי- Glycemic index

על אף שמנת מזון בעלת אינדקס גליקמי נמוך תפחית את התגובה הגליקמית הפוסטפרנדיאלית, הרי היכולת לשמור על דיאטות מסוג זה לאורך זמן אין עדין בסיס מוצק. מחקרים שנערכו בסוכרתיים מסוג 1 להם נתנו דיאטות בעלות אינדקס גליקמי נמוך ואשר השוו לדיאטות בעלות אינדקס גליקמי גבוה (משך המחקר מ- 12 יום עד 6 שבועות) לא הראו הוכחה משכנעת על תועלת בשימוש בדיאטה עם אינדקס גליקמי נמוך אשר לא התבטא ב- HbA1C, פרוקטוזאמין או רמות אינסולין.

ברור אמנם שפחמימות אכן בעלות תגובות גליקמיות שונות, אך הנתונים כיום אינם מספקים נטייה ברורה לתועלת לשימוש בפרמטר זה כהמלצה לחולי סוכרת. כמו כן, אם ישנם אפקטים ארוכי טווח על השומנים ורמת הגלוקוז, הרי הם מתונים, יתירא מזו, מספר המחקרים מוגבל, תכנונם וביצועם נתונים לבקורת.

סיבים תזונתיים

כמו האוכלוסייה הכללית, כן אוכלוסיית הסוכרתיים יש לעודד לצרוך מוצרים עשירים בסיבים תזונתיים כמו גרעינים, פירות וירקות. אלו גם מספקים ויטמינים, מינרלים וחומרים חשובים אחרים. מחקרים ראשונים קצרי טווח בהם נתנה כמות גדולה של סיבים לחולי סוכרת (מספר קטן של משתתפים) רמזו על אפקט פוזיטיבי על רמת הגליקמיה. המחקרים האחרונים לעומת זה, אינם תומכים בהנחה זו. בחולי סוכרת מסוג 2, נראה שצריכה של כמויות מאד גדולות של סיבים יכולה להעניק תועלת מטבולית במובן של וויסות רמות גלוקוז, היפראנסונלמיה ורמות ליפידים.

אך לא ברור באם הערבות לחיך של כמות של סיבים וכן תופעות הלוואי במערכת העיכול אכן יתקבלו וסבילים לרוב האנשים.

ממתיקים (sweeteners)

ההוכחות הנובעות מהמחקרים הקליניים מראות שסוכרוז אינו מעלה את התגובה הגליקמית יותר מאשר אותה כמות איזוקלורית של עמילן. לכן צריכת סוכרוז ומזונות המכילים סוכרוז לחולי סוכרת אינה צריכה להיות מוגבלת. סוכרתיים, הצורכים מוצרים המכילים פרוקטוז, התגובה הפוסטפרנדיאלית נמוכה כאשר משתמש בו במקום סוכר או עמילן, אולם תועלת זו, אינה שווה זאת לנוכח העובדה שפרוקטוז משפיע לרעה על מטבוליזם השומנים. לכן השימוש בפרוקטוז כממתיק אינו מומלץ. אולם אין כל סיבה להמלצה למניעת פרוקטוז המצוי בטבע כמו פירות, ירקות ומזונות אחרים (במילים אחרות אין צורך בהקשחת השימוש בפירות).

סוכרים-אלכהוליים גורמים לתגובה גליקמית נמוכה יותר מאשר פרוקטוז, סוכרוז או גלוקוז וכן בעלי ערך קלורי זמין נמוך. אולם, אין הוכחה שהכמות שתאכל אכן תתרום להפחתה ניכרת בכמות האנרגיה הנאכלת או שיפור ארוך טווח בתגובה הגליקמית. הוא יכול לגרום לשלשולים במיוחד בילדים.

אגודת המזון האמריקאית (Food and Drug Administration) אשרה לשימוש ב 4 ממתיקים בארה”ב: סכרין, אספרטם, acesuldame ו- sucralose. השימוש בסוכר-אלכוהול נראה בטוח.

עמילן עמיד resistant starch

במהלך השנים הועלתה הצעה שמזונות המכילים באופן טבעי עמילן עמיד (עמילן תירס) או מזונות שעברו מודיפקציה על מנת שיכילו יותר עמילן עמיד (עמילן תירס עשיר בעמילוז) יכולים לשנות את התגובה הגליקמית, למנוע היפוגליקמיה, להפחית היפרגליקמיה ולהסביר את ההבדלים באינדקס הגליקמי של מזונות שונים. אולם, לא קיימים מחקרים ארוכי טווח בחולי סוכרת כדי להוכיח תועלת בשימוש של עמילן עמיד.

עד כאן נדונו כל מרכיבי הפחמימות האפשרויות במנה היומית. לאחר הפירוט הזה הועדה סכמה לכל מרכיב מזון את המלצותיה לפי רמת הוכחה B A ו- C כאשר בסוף נתן סכום בצורה של קונצנסוס מומחים.

רמה A

* פחמימות ממקורות של: גרעינים, פירות, ירקות וחלב דל-שומן צריכים להיכלל במנת המזון.

* באשר לאפקטים הגליקמיים של הפחמימות, הכמות הכללית של פחמימות בארוחה ארוחת ביניים יותר חשובה מאשר מקור או סוג הפחמימה.

* סוכרוז אינו מעלה את התגובה הגליקמית בשיעור גבוה יותר מאשר כמות איזוקלורית של פחמימה אחר, לכן מזונות המכילים סוכרוז אין צורך להגבילם לחולי סוכרת, אבל כמובן שהם באים על חשבון פחמימה אחרת.

רמה B

* המקבל אינסולין באופן אינטנסיבי חייב להתאים את כמות האינסולין שתינתן לפני הארוחה ואשר תתבסס על תכולת הפחמימות בארוחה.

*על אף ששימוש במזונות עם אינדקס גליקמי נמוך מקטין את התגובה ההיפרגליקמית הפוסטפרנדיאלית, הרי אין מספיק הוכחות בעיקר בתועלת ארוכת טווח על מנת להמליץ על האינדקס הגליקמי כאסטרטגיה ראשונית בתכנון מזונות או ארוחה לחולי סוכרת.

* כמו באוכלוסיה הרגילה הכללית, צריכה של סיבים תזונתיים צריכה להיות מעודדת אולם אין סיבה להמליץ שאנשים עם סוכרת לצרוך כמות יותר גדולה של סיבים מאשר האחרים.

רמת C

* אלו המקבלים כמות קבועה של אינסולין מדי יום צריכים להשתדל בצריכת הפחמימות שתהיה קבועה על בסיס חישוב יומי.

קונצנסוס מומחים.

* פחמימות ושומן החד בלתי-רווי חייבים לספק 60%70% מכמות האנרגיה אולם הפרופיל המטבולי והצורך בירידה במשקל חייב להילקח בחשבון כאשר קובעים את כמות השומן החד בלתי-רווי.

* סוכרוז ומזונות המכילים סוכרוז יכולים להיות נצרכים אך בקונטקס של תזונת בריאות.

(הכוונה לא מופרזת בכמות הקלוריות).

חלבון וסוכרת

בארה”ב, כמות החלבון היומית הממוצעת הנאכלת נעה בין 15%-20% מסה”כ האנרגיה, כמות זו נשארת קבועה ונכונה לכל הגילאים, מתינוקות ועד זקנים. נראה שזה גם נכון לחולי סוכרת. מקובל שבחולי סוכרת מטבוליזם החלבון מושפע פחות במחסור באינסולין ובמצב של עמידות לאינסולין מאשר מטבוליזם של גלוקוז. אולם בחולי סוכרת סוג 2, קיימות הוכחות שהיפרגליקמיה מתונה יכולה לתרום לעליה ב- turnover של חלבון, כלומר יש צורך בעליה בצריכת החלבון. בסוכרת סוג 1 נמצא שיש עליה בפירוק חלבון, עקב טיפול באינסולין. אך מאחר שרוב האוכלוסייה כולל הסוכרתיים, אוכלים לפחות 50% חלבון יותר מהדרישה, יש להניח שהסוכרתיים מוגנים בפני מחסור בחלבון.

המלצות

רמת B (שימו לב אין רמת A במקרה של חלבון).

* בחולי סוכרת טיפוס 2 המווסתים את רמת הגלוקוז שלהם, צריכת חלבון אינה מעלה רמת גלוקוז, למרות העובדה, שחלבון הוא סטימולטור להפרשת אינסולין כמו פחמימות.

* חולי סוכרת ובמיוחד אלו שאין להם וויסות גלוקוז אופטימלי הדרישה לחלבון אכן עולה מזו שמומלצת ע”י RDA, אבל אינה גדולה מזו שממילא אנחנו צורכים.

קונסנזוס מומחים

· חולי סוכרת, אינם צריכים לדרישה מיוחדת לחלבון (15%-20% מסה”כ האנרגיה) ואינם מחויבים בשנוי במובן זה אם התפקוד הכיליתי נורמלי.

· לא ידוע על אפקטים ארוכי טווח של דיאטה עשירה בחלבון ונמוכה בפחמימות. אמנם דיאטה מסוג זה יכול לגרום לאיבוד משקל לאורך זמן אך מאידך לא ידוע אם זה מחזיק לאורך זמן.

הערת העורך:

מתקבל הרושם שחולי סוכרת אינם נדרשים להשגחה מיוחדת אך אין זה כך. הם אינם נדרשים להקשחה במקום שאין צורך דוגמת ההגבלה המופרזת בשימוש בפירות מהטיעון של תכולת הסוכרים גבוהה.

הסקירה הבאה תמשיך בנושא זה.