דר’ רויטל גנדלמן – מרטון, עורכת מדור נוירולוגיה

Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003;349:1019-26.

רקע. השכיחות של אוטם מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים מופחתת במידה רבה ע”י אנטיקואגולציה פומית, כשמלוא ההשפעה ניכר בערכי INR של 2 או יותר. השפעת מידת האנטיקואגולציה הפומית על החומרה של אוטם מוחי הקשור לפרפור פרוזדורים אינה ידועה אך הינה מרכזית לבחירת ערכי המטרה של ה- INR.

שיטות. נבדקה שכיחות האוטמים המוחיים בקבוצה של 13,599 חולים עם פרפור פרוזדורים שאינו מסתמי. האוטמים זוהו ע”ס נתוני אשפוז ואושרו ע”ס התיקים הרפואיים, שסיפקו גם מידע על השימוש באספירין או קומדין, INR בקבלה ומחלות נוספות. חומרת האוטם דורגה ע”פ מדד Rankin. שיעור התמותה כעבור 30 יום נבדק ע”ס תיקי אשפוז ותמותה.

תוצאות. מבין 596 אוטמים מוחיים איסכמיים, 32% ארעו בזמן טיפול בקומדין, 27% בזמן טיפול באספירין ו- 42% בחולים שלא קיבלו אף אחת משתי תרופות אלה. מבין החולים שטופלו בקומדין- INR של פחות מ- 2 בקבלה לאשפוז בהשוואה ל- INR של 2 או יותר העלה באופן משמעותי את הסיכון לאוטם מוחי חמור ולתמותה תוך 30 יום. INR של 1.5 עד 1.9 בקבלה היה קשור עם שיעור תמותה דומה לזה של INR קטן מ- 1.5. שיעור התמותה לאחר 30 יום בקרב חולים שנטלו אספירין בזמן האוטם המוחי היה דומה לזה שבקרב חולים שקיבלו קומדין וה- INR שלהם היה קטן מ- 2 .

מסקנות. בחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו מסתמי, אנטיקואגולציה עם INR של 2 או יותר מפחיתה לא רק את השכיחות של אוטם מוחי אלא גם את חומרתו ואת הסיכון לתמותה כתוצאה מהאוטם. ממצאים אלה מספקים עדות כנגד שימוש בערכי מטרה נמוכים יותר של INR בקרב חולים עם פרפור פרוזדורים.

הצעות לקריאה נוספת.

1. Longstreth WT Jr Bernick C, Fitzpatrick A, et al. Frequency and predictors of stroke death in 5,888 participants in the Cardiovascular Health study. Neurology 2001;56:368-375.

2. Miller VT, Pearce LA, Feinberg WM, et al. Differential effect of aspirin versus warfarin on clinical stroke types in patients with atrial fibrillation. Neurology 1996;46:238-240.

3. Penado S, Cano M, Acha O, et al. Stroke severity in patients with atrial fibrillation. Am J Med 2002;112:572-574.

4. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. Ann Intern Med 1999;131:492-501.

5. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, Singer DE. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:540-6.

6. Van Walraven C, Hart RG, Singer DE, et al. Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient meta-analysis. JAMA 2002;288:2441-8.