דר’ רויטל גנדלמן מרטון, עורכת מדור נוירולוגיה

J Engel, Jr., Wiebe S, French J, et al. Practice parameter: Temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy o Neurology, in Association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology 2003;60:538-547.

רקע – אפילפסיה היא מצב נוירולוגי כרוני הפוגע ב- 0.5-1% מאוכלוסיית העולם. בארה”ב ומדינות מתועשות אחרות, שבהן ניתן להשיג בקלות תרופות אנטי אפילפטיות רבות, 30-40% מהחולים ממשיכים לסבול מהתקפים שלא ניתן לשלוט עליהם באופן הולם באמצעות פרמקותרפיה. על- פי ארגון הבריאות העולמי, מוגבלות עקב אפילפסיה אחראית ל- 1% מהעומס הכללי של מחלה, שמדרגת אפילפסיה לאחר הפרעות אפקטיביות, דמנציה והתמכרות לאלכוהול ובין הפרעות ראשוניות של מערכת העצבים, וניתנת להשוואה לנטל העולמי הנגרם ע”י סרטן שד וריאה. רוב הוצאות הבריאות באפילפסיה נגרמות בשל החולים הסובלים מפרכוסים בלתי נשלטים ע”י תרופות. רבים מבין החולים המוגבלים בשל אפילפסיה יכולים להיות מועמדים לטיפול ניתוחי.

טיפול ניתוחי לסוגים מסויימים של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי מהווה אפשרות מזה למעלה מ- 100 שנה והתקדמויות חדשות בהליכים אבחנתיים, בעיקר בהדמיה, הגדילו במידה רבה את ההתעניינות בטיפול ניתוחי בשני העשורים האחרונים. מספר ההליכים הניתוחיים שבוצעו בארה”ב עלה מכ- 500 ב- 1985 לכ- 1500 ב- 1990 והוכפל מאז. אולם, גם מספר זה קטן מזה הנדרש לענות על הצורך הקיים בהווה, כשמעריכים את מספר המועמדים לניתוח אפילפטי בארה”ב ב- 100,000 עד 200,000. טיפול ניתוחי המיועד למנוע פרכוסים הומלץ בעיקר למספר סינדרומים אפילפטיים, כמו mesial temporal lobe epilepsy, שהיא כנראה הצורה השכיחה ביותר של אפילפסיה בבני- אדם והעמידה ביותר לפרמקותרפיה, ואפילפסיה ניאוקורטיקלית, הנגרמת ע”י נגעים נפרדים שניתן להסירם בקלות. התערבות ניתוחית מוצלחת בשלב מוקדם יכולה למנוע או לשפר תוצאות פסיכו-סוציאליות של פרכוסים בלתי נשלטים בתקופות קריטיות כמו בגיל ההתבגרות ובמבוגרים צעירים. אולם, מועמדים מתאימים להליכים ניתוחיים אלה עדיין מופנים למרכזים המבצעים ניתוחים אפילפטיים בשלב מאוחר במהלך מחלתם או שאינם מופנים כלל.

מטרת העבודה/שיטות – לבחון עדויות ליעילות רזקציות אנטרומזיאליות של האונה הטמפורלית ורזקציות ניאוקורטיקליות ממוקמות לפרכוסים מגבילים מסוג complex partial ע”י סקירה וניתוח שיטתיים של הספרות מאז 1990.

תוצאות – במחקר אחד מסוג Iשבו גויסו חולים בצורה אקראית לניתוח ל- mesial temporal lobe epilepsyנמצא ש- 64% מהחולים שעברו את הניתוח היו חופשיים מפרכוסים מגבילים ו- 10-15% לא השתפרו לאחר שנה אחת, בהשוואה ל- 8% מהחולים בקבוצה שטופלה תרופתית. כן היה שיפור משמעותי בניקוד הכמותי של איכות-החיים ונטיה לשיפור בתפקוד החברתי בסוף השנה הראשונה בחולים בקבוצה הניתוחית, העדר תמותה ניתוחית ותחלואה בלתי שכיחה. ב-24 מחקרים מסוג IV של רזקציות טמפורליות הושגו תוצאות זהות. כן הושגו תוצאות דומות במחקרים מסוג IV בהם בוצעו רזקציות ניאוקורטיקליות; לא נמצאו מחקרים מסוג I או II.

מסקנות – מחקר בודד מסוג I ו-24 מחקרים מסוג IV הראו שהתועלת מרזקציה אנטרומזיאלית של האונה הטמפורלית ל- complex partial seizures מגבילים גדולה יותר מאשר טיפול מתמשך בתרופות אנטי אפילפטיות והסיכונים שווים.

המלצות:

1. יש לשקול את הפניית החולים הסובלים מ- complex partial seizures מגבילים ושעברו ניסיונות כושלים בתרופות אנטי אפילפטיות מהקו הראשון למרכז המבצע ניתוחי אפילפסיה (A).

2. יש להציע טיפול ניתוחי לחולים המופנים למרכזי הניתוח לאפילפסיה בשל הסיבות המצוינות בסעיף הקודם ושהעומדים בקריטריונים המקובלים לרזקציה אנטרומזיאלית של האונה הטמפורלית (A).

3. בשלב זה אין עדויות מספקות שמאפשרות לקבוע האם רזקציה של אזור ניאוקורטיקלי ממוקם תועיל לחולים (U).

המלצות לקריאה נוספת:

.Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2003;342:314-9.

Engel J Jr. Etiology as a risk factor for medically refractory epilepsy: a case for early surgical intervention. Neurology 1998;51:1243-4. 

Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal lobe epilepsy. N Engl J Med 2001;345:311-8. 

Sperling MR. O’ConnorMJ, Saykin AJ, Plummer C. Temporal lobectomy for refractory epilepsy. JAMA 1996;276:470-5.

Engel J Jr. Finally, a randomized controlled trial of epilepsy surgery. N Engl J Med 2001;345:365-7.