הערכה טכנולוגית-רפואית שבחנה מדדי עלות/תועלת של טיפולים שונים לטרשת נפוצה בנורבגיה הגיעה למסקנה לפיה הטיפול באמצעות Alemtuzumab (למטרדה, סאנופי-ג’נזיים) הדגים את יחס העלות/תועלת האטרקטיבי ביותר, הן בשל היותו האפקטיבי ביותר מחד והן בשל העלות הכוללת בטיפול במחלה הנמוכה יותר בהשוואה לחלופות.

מאת בעז גנזבורג, MBA , עורך מדור מנהל רפואי

הרשות הנורבגית לשירותי בריאות  פרסמה את הדוח השנתי שלה לשנת 2016 המדרג את התכשירים הקיימים לטיפול בטרשת נפוצה. האנליזה כללה את התרופות (שם מסחרי וחומר פעיל) :     

·           TECFIDERA–   dimethyl fumarate

·         AUBAGIO  –     teriflunomide

·         GILENYA – fingolimod

·         TYSABRY    –  natalizumab

·         COPAXONE –  glatiramer acetate

·         – BETAFERON interferon beta

·         PLEGRIDY –  peg-interferon

·         LEMTRADA –  Alemtuzumab

המחברים מציינים כי הערכה זו בוצעה ע”י ”המערכת הלאומית להערכת טכנולוגיות רפואיות חדשות לשימוש במסגרת השירות הרפואי הציבורי’ בנורבגיה. מטרת הדו”ח הייתה להעריך את האפקט ואת העלות/תועלת של תרופות משנות מחלה הנמצאות בשימוש בנורבגיה עבור מטופלים עם טרשת נפוצה התקפית הפוגתית.

המחברים מציינים את התוצאות המרכזיות שהתקבלו בהערכה זו :

·         זוהו 37 מחקרים קליניים אקראיים. איכות העדויות במחקרים אלה נעה בין נמוכה מאוד לגבוהה.

·         ל- Alemtuzumab(למטרדה, סאנופי-ג’נזיים) 12 מ”ג היה האפקט הטוב ביותר על השיעור השנתי של ההתקפים –ARR(מבין התרופות עם עדויות באיכות גבוהה ).

·         Dimethyl fumarate(טקפידרה, ביוג’ן) 240מ”ג פעמיים ביום ו fingolimod 0.5 מ”ג (גילניה, נובארטיס) היו האפקטיביים ביותר מבחינת התקדמות נכות (SAD) (עבור תרופות עם עדויות באיכות גבוהה) .

·         תוצאות האנליזה מצביעות על כך ש interferon beta a1 במינון 44 מק”ג (בטאפרון, באייר) ו peg-interferon (פלגרידי, ביוג’ן)a1 היו קשורים עם יותר הפסקות טיפול בשל תופעות לוואי בהשוואה לפלצבו. לטיפולים שנבחנו לא היה אפקט שונה על תמותה מאשר פלצבו.

·         ההערכה הכלכלית הרפואית,  שבחנה את כל הטיפולים האפשריים לטרשת נפוצה, מצביעה על כך ש- Alemtuzumab היה האפקטיבי ביותר :מבחינת השגת שנות חיים מתואמות איכות חיים, QALY, ועם העלות הנמוכה ביותר בהשוואה לטיפולים האחרים.המחברים ביצעו גם מס’ ניתוחי רגישות ותוצאות העלות האפקטיבית שנמצאו לפיהן Alemtuzumab השיג את התוצאות העדיפות ביותר מבחינת עקביות ועמידות לשינויים בהנחות המודל.

·         ניתוח תוצאות עלות/תועלת שבהן הוצאה מהאנליזה החלופה הטובה ביותר, ה- Alemtuzumab, הראה ש-3 טיפולים אלטרנטיביים (interferon beta 1b , peg-interferon a1 ו- natalizumab) עשויים להיות עם עלות אפקטיבית סבירה בהתאם לסף הנכונות המקובל לכל רווח של QALY .

·         ניתוחים שבוצעו על ההשפעה התקציבית של הטיפולים הראו כי קיים פוטנציאל משמעותי לכך שחלק מהטיפולים ישיג חיסכון כולל בעלות הטיפול הכוללת במחלה -כלומר השיפור באי התקדמות המחלה והתפקוד עשויים לחסוך טיפולים ואישפוזים הקשורים להתקדמות המחלה ללא טיפול תרופתי מתאים! . 

שיטות ההערכה:

לצורך ההערכה בוצעה סקירת ספרות שיטתית שכללה איסוף עדויות ממחקרים אקראיים ומבוקרים עם אוכלוסיית מחקר שכוללת גברים ונשים בגיל 18 ומעלה עם התרופות החלופיות הקיימות כיום בשוק.

נכללו מחקרים אשר השוו תרופות אלה לפלצבו או לתרופות אחרות בקבוצה. החוקרים בחנו את יעדי המחקר הבאים: התדרדרות שנתית של המחלה, התקדמות אי תפקוד/נכות, תמותה, תופעות לוואי רציניות, הפסקת טיפול בשל תופעות לוואי, אישפוזים, ואיכות חיים הקשורה לבריאות.

נעשתה כאמור סקירת ספרות שיטתית עבור הערכות טכנולוגיות או סקירות שמתאימות ליעדי אנליזה זו ואשר עמדו בקריטריוני ההכללה. בוצעה סקירת ספרות שיטתית של מחקרים מבוקרים ואקראיים להערכות טכנולוגיות קודמות וזאת בהתבסס על המתודולוגיה של קוקריין.

תוצאות העדויות של המחקרים האקראים עובדו באמצעות מערכת מטה-אנליזה של מידע ישיר ועקיף של כל ההשוואות הרלבנטיות. איכות העדויות הוערכה באופן בלתי תלוי ע”י 2 סוקרים שונים.

נעשה שימוש ב-GRADE -(Grading of recommendations Assessment, Development,

and Evaluation) לצורך הערכה של מרווחי הביטחון להערכות השונות. לצורך הערכת יחסי העלות/תועלת של התרופות מתקנות המחלה במטופלים המאובחנים עם טרשת נפוצה התקפית הפוגתית פותח מודל עלות/תועלת שכלל טיפולים מאושרים ואפשריים בנורבגיה.

מבנה המודל וכל הנחות היסוד אומצו מתוך ההנחיות ליישום קליני בנורבגיה. הערכות היעילות נלקחו מתוך מערכת המטה-אנליזה. הסתברויות למעבר בין מצבי בריאות הסתמכו על מקורות ועדויות שדווחו בספרות ועל חוות דעת מומחים. הערכות איכות החיים נלקחו מתוך מחקרים שפורסמו בהתבסס על סקירת הספרות השיטתית שבוצעה. העלויות של התרופות התבססו על המחירים הרשמיים והעלויות האחרות על בסיס מאגר המידע הנורווגי הרשמי לעלויות טיפול.

בוצע גם ניתוח רגישות הסתברותי שתוכנן על בסיס סימולציות מונטה קרלו עם 10,000 איטרציות שנועדו לתת ביטוי לאי הוודאות באשר להנחות ותוצאות המודל.

סיכום : מסקנת המחברים היא ש- Alemtuzumab 12 מ”ג משיג את האפקט הטוב ביותר על Annual relapse rate של טרשת נפוצה. dimethyl fumarate 240 מ”ג פעמיים ביום ו fingolimod0.5 מ”ג היו האפקטיביים ביותר בהקשר של התקדמות אי תפקוד/נכות .

התוצאות מצביעות על כך שכמה טיפולים קשורים עם יותר הפסקות טיפול בשל תופעות לוואי בהשוואה לפלציבו, אך שלטיפולים אלה אין השפעה על תמותה.

הניתוח הכלכלי רפואי מצביע על כך ש Alemtuzumab- היא בעלת האפקטיביות הרבה ביותר ועם העלויות הנמוכות ביותר, מה שהופך חלופה זו לחלופה המובילה והדומיננטית. – ניתוחי רגישות שבוצע על הנחות שונות של המודל הראו שהעדיפות הכלכלית/רפואית של Alemtuzumab נשמרה באופן עקבי ומוצק גם תחת תסריטים שונים. בנוסף, לדעת המחברים, יישום מסקנות האנליזה עשוי להשיג חיסכון כולל בעלות הטיפול בטרשת נפוצה בנורבגיה.

למסמך ההערכה

הערת המערכת: אמנם לא ניתן בהכרח להסיק שהתוצאות שהתקבלו בנורבגיה תקפות גם בישראל לאור הבדלים אפשריים במחירי תרופות ועלויות טיפולים אחרים ואשפוזים, אך יש להניח שהמגמות יהיו דומות גם בניתוח שיבוצע בתנאי מערכת הבריאות הישראלית. מעבר לכך, יש חשיבות רבה לממצאים שכן נורבגיה היא מדינה עם שכיחות גבוהה יחסית של טרשת נפוצה ונחשבת לאחת המדינות המתקדמות בטיפול בה.