איגוד ה-ASH (American Society of Hematology) פרסם רשימה של חמש בדיקות ו/או פרוצדורות המטולוגיות שאין מקום לערוך, או שיש להגביל את השימוש בהן. על רופאים וחולים להטיל ספק בבדיקות אלו, מאחר ושימוש-יתר או שימוש שגוי בחמש בדיקות ו/או פרוצדורות אלו עשוי לגרום נזק, כרוך בעלות גבוהה ואינו מביא לשיפור התוצאות.

מדובר ברשימה שהינה חלק מקמפיין Choosing Wisely מטעם ה-American Board of Internal Medicine Foundation, שנועד להפחתת עריכת בדיקות מיותרות.

מדובר ברשימה הראשונה שפורסמה מטעם ה-ASH ופותחה בעזרת מתודולוגיה ייחודית וקפדנית.

עירוי כדוריות דם אדומות: מתן המינון היעיל הנמוך ביותר

ההמלצה קובעת כי אין מקום לתת מנות דם למעלה מהמינימום הנדרש להקלה על תסמיני אנמיה או להשבת ערכי המוגלובין לטווח התקין (7-8 גרם לד”ל בחולים מאושפזים יציבים, ללא מחלות לב).

מתן המספר המינימאלי היעיל ביותר של מנות דם מומלץ מאחר שגישה ליבראלית למתן מנות דם אינה מביאה לשיפור התוצאות, בהשוואה לגישות רסטריקטיביות למתן מנות דם. עירויי דם מיותרים כרוכים בעלויות גבוהות יותר וחושפים את החולים לסיבוכים אפשריים, ללא תועלת צפויה.

המומחים קוראים לרופאים להימנע ממתן שגרתי של שתי מנות דם במידה וניתן להסתפק במנה אחת, ולהשתמש במינונים מותאמי משקל בילדים.

הגבלת ביצוע בדיקות להערכת הפרעות קרישה

בדיקות תרומבופיליה כוללות סדרה של בדיקות דם בחולים המפתחים תרומבואמבוליזם ורידי בהעדר סיבה נראית לעין, במטרה לבדוק אם לחולה חסר חלבונים או הפרעות גנטיות המשפיעות על מערכת קרישת הדם.

ההמלצה החדשה לרופאים היא לא לבצע בדיקות במבוגרים עם תרומבואמבוליזם ורידי, המופיע בנוכחות גורמי סיכון זמניים מג’וריים דוגמת ניתוח, טראומה וחוסר-ניידות ממושכת. אחד מגורמי הסיכון הנפוצים ביותר הוא ניתוח ובמקרים של תרומבואמבוליזם ורידי בחולים לאחר ניתוח, סבירות גבוהה מאוד כי קריש הדם נובע מהניתוח וגם עם בדיקות להערכת תפקודי הקרישה לא צפוי שינוי בטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי.

הבדיקות להפרעות קרישה הן יקרות ועשויות לגרום נזק לחולים במידה והטיפול בנוגדי-קרישה ניתן למשך תקופה ארוכה מהנדרש או אם החולים מסווג באופן שגוי כחולה עם נטייה לקרישיות יתר (עם השפעה אפשרית על כיסוי ביטוחי). בנוסף, בדיקות תרומבופיליה אינן משנות את הטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי המופיע בנוכחות גורמי סיכון מג’וריים זמניים לתרומבואמבוליזם ורידי.

הפסקת שימוש שגרתי ב-IVC Filter במצבי תרומבואמבוליזם ורידי אקוטי

התקני IVC Filter (Inferior Vena Cava) משמשים בחלק מהחולים עם תרומבואמבוליזם ורידי במטרה למנוע מעבר קריש דם לריאות עם סיכון לתסחיף ריאתי, המוביל לתמותה באחד מכל עשרה מקרים.

התקנים אלו יקרים ועלולים לגרום נזק, כאשר אין הוכחות מוצקות התומכות בתועלת שלהם. בהמלצה מדגישים המומחים דיווח אודות כ-6,000 חולים שעברו ניתוח בריאטרי ועברו הכנסה פרופילקטית של התקנים אלו, ללא עדות לירידה בשיעור מקרי תרומבואמבוליזם ורידי לאחר הניתוח, עם עליה בסיכון לתמותה ו/או מוגבלות.

ההתוויה העיקרית להכנסת IVC Filter היא חולים עם תרומבואמבוליזם ורידי אקוטי עם התווית-נגד לנוגדי-קרישה. התוויות נוספות להתקנים אלו כוללות חולים עם תסחיף ריאתי למרות טיפול הולם בנוגדי-קרישה, וחולים עם תסחיף ריאתי מאסיבי ורזרבה לבבית-ריאתית ירודה.

מעבר להמלצה להימנע משימוש שגרתי בהתקנים אלו, המומחים ממליצים על התקנים הניתנים להסרה על-פני התקנים קבועים, וכי יש להסיר את ההתקנים לאחר שחלף הסיכון המוגבר לתסחיף ריאתי ו/או כאשר ניתן להמשיך בבטחה בטיפול בנוגדי-קרישה.

הגבלת השימוש במנות פלזמה/PCC למצבים דחופים

המלצה זו נוגעת לשמירת עירויי פלזמה או PCC (Prothrombin Complex Concentrate) להיפוך מיידי של השפעה נוגדת-קרישה של אנטגוניסטים לוויטמין K, דוגמת קומדין. לפי המלצות ה-ASH, אין להשתמש בתכשירים אלו במצבים שאינם דחופים, דוגמת חולים הפונים עם דימום מג’ורי או דימום תוך-גולגולתי, או במצבים בהם צפוי ניתוח חירום לדוגמא, במצבי טראומה או תאונות.

עירויי פלזמה ו-PCC אלו עשויים להוביל לנזק חמור לחולים, עלותם גבוהה, ולעיתים רחוקות ישנה התוויה להיפוך ההשפעה של אנטגוניסטים לוויטמין K.

במצבים לא-דחופים, מומלץ להפסיק את הטיפול באנטגוניסטים לוויטמין K או להפחית את המינון, ו/או מתן מינונים נמוכים של וויטמין K, בתלות בערכי INR ובתרחיש הקליני.

הגבלת המעקב באמצעות CT אחר חולי לימפומה לאחר טיפול מרפא

ההמלצה המלאה היא הגבלת השימוש בבדיקות CT בחולים ללא-תסמינים לאחר טיפול שמטרתו ריפוי של לימפומה אגרסיבית. בהמלצה זו ביקשו המומחים מרופאים וחולים לשאול אם יש מקום לכל בדיקת CT במהלך המעקב.

מעקב באמצעות בדיקת CT בחולים ללא-תסמינים בהפוגה של לימפומה אגרסיבית, שאינה הודג’קין, עשוי להזיק בשל סיכון קטן אך מצטבר לממאירות על-רקע חשיפה לקרינה. הדבר חשוב במיוחד בחולים צעירים עם לימפומה בעלת פרוגנוזה טובה. בנוסף, מעקב על-בסיס בדיקות CT הוא יקר ולא הוכח כי מביא לשיפור הישרדותי.

אחת ההמלצות שכמעט נכנסה לרשימה הסופית נוגעת לפרוצדורות לאבחנת לימפומה. המלצה זו קבעה כי אבחנת לימפומה צריכה להתבסס על ביופסיית כריתה (Excisional Biopsy), ואין להתחיל טיפול בלימפומה על-בסיס דגימת רקמה שמקורה מ-FNA (Fine Needle Aspiration) בלבד.

מתוך המלצות ASH

לידיעה במדסקייפ