סוכרת היא מחלה המאופיינת ברמות סוכר גבוהות בדם, כאשר קיימים שני סוגים עיקריים של סוכרת שהגורמים להן הם שונים: סוכרת סוג 1 (סוכרת נעורים) וסוכרת סוג 2 השכיחה ביותר בקרב מבוגרים וקשישים. המטרה העיקרית בטיפול בסוכרת היא להביא את המטופל לאיזון מיטבי של רמות הסוכר, כדי למנוע סיבוכים כגון מחלות לב, אירועים מוחיים, אי ספיקת כליות, עיוורון וכד’.

הדרך הידועה והמוכרת לבדיקת יעילות ובטיחות טיפולים בסוכרת נעשית באמצעות מחקרים רפואיים. עם זאת, ברוב המחקרים רפואיים גיל המשתתפים הוא עד גיל 60 או 65, דבר המקשה להשליך מהם על טיפול בקשישים בגילאי 75 ומעלה, משום שיעילות ובטיחות התרופה איננה זהה בקרב צעירים ומבוגרים. חשוב לציין כי בקרב האוכלוסייה הקשישה התפקוד הפיזיולוגי שונה, תפקודי כליות והכבד ובדיקות בסיסיות מראות נתונים אחרים מאשר אצל צעירים, כך שלא תמיד קל למצוא תרופה וטיפול מתאים שהוכחו כבטוחים לשימוש בגילאים האלה.

חשיבות נוספת לקיום מחקרים על אוכלוסייה בגילאים אלו, היא כמות התרופות המרובה שבדרך כלל הם נוטלים. יש לקחת בחשבון את האינטראקציה בין התרופות והטיפולים השונים על מנת למנוע תגובות לא רצויות וכן בלבול עקב מספר הכדורים הרב. ניתן אף לומר כי אחת המטרות היא לשאוף לצמצם את מספר הכדורים הנלקחים באמצעות שימוש בטבלייה אחת המכילה שני חומרים שונים בעלי השפעה סינרגיסטית. זאת מאחר והטיפול התרופתי בגיל המבוגר דורש תשומת לב מיוחדת. קשישים עם סוכרת סובלים לעיתים קרובות ממספר מחלות כרוניות, וחלקם מפתחים בעיות אופייניות לזקנה כגון: ירידה תפקודית, בעיות בתפקוד הקוגניטיבי, נפילות, קשיים בהליכה ועוד. בלתי אפשרי להמליץ להם לקחת את כל התרופות הרשומות בהמלצות רפואיות שפותחו לרוב בנפרד לכל מחלה.

תהליך ההזדקנות מביא לשינויים פיזיולוגיים בכל מערכות הגוף המשפיעים על התנהגות התרופות בגוף ומשפיעים בראש וראשונה על מטבוליזם התרופות בכבד ועל הפינוי דרך הכליות. תוצאות הטיפול יכולות להיות שונות מן הרצוי עקב תופעות לוואי רבות והשפעות גומלין שליליות בין התרופות, שעלולות להוביל אף לסיבוכים ולמוות.

לפני הכל, יש לזכור כי המטרה הראשונית בטיפול בסוכרת היא שינוי באורח החיים, כאשר החולה הסוכרתי חייב להקפיד על משקל גוף תקין, תפריט מותאם, ביצוע פעילות גופנית באופן קבוע ומסודר, וגמילה מעישון. בנוסף, חשוב להתמיד במעקב רפואי הכולל בדיקות לחץ דם, כפות רגליים ובדיקות מעבדה לסוכר בדם, המוגלובין מסוכרר, פרופיל שומנים, תפקודי כבד, תפקודי כליות, ספירת דם, בדיקת שתן לחלבון ובדיקת עיניים.

על מנת להימנע מעודף תרופות ולספק למטופלים את אותן תרופות בעלות בטיחות ויעילות גבוהה בהתאם לגילם, יש להקפיד על שימוש ורישום תרופות. להלן מספר המלצות לשיפור השימוש והרישום של תרופות לקשישים:

–         יש לבדוק תקופתית נטילת תרופות בפועל ע”י המטופלים מבחן השקית (המטופל צריך להביא לרופא, אחות או רוקח את כל התרופות שהוא נוטל לבדיקה).

–         יש להימנע ממתן מרשם תרופתי לפני שיש אבחנה ברורה. מומלץ לשקול טיפול לא תרופתי, להפסיק תרופות שעבורן אין אבחנה ברורה.

–         ניתן להפסיק תרופות שלא גרמו לתוצאה הרצויה או אין בהן צורך כעת.

–         צריך להכיר את אופן הפעולה, תופעות הלוואי, פרופיל הבטיחות של התרופות בהם משתמשים. יש לבדוק את האינטראקציות האפשריות עם התרופות שכבר רשומות.

–         יש להימנע ממתן תרופה כדי לטפל בתופעות לוואי של תרופה קודמת.

–         צריך להיות מודע לקשישים הנמצאים בסיכון יתר לפתח תופעות לא רצויות מהתרופות: גיל מאד מתקדם, משקל גוף נמוך, נשים, קיום בעיות גריאטריות אופייניות בעיקר ירידה תפקודית, ירידה קוגניטיבית או דמנציה ונפילות, קשישים שפיתחו בעבר תופעות לוואי לתרופות.

–         יש להשתמש בתרופות משולבות בזהירות. יש לקבוע את נחיצות שתי התרופות, להתאים את המינון ואז להחליף לתרופה משולבת אם זה מתאים. יש לזכור כי מתן כדור משולב מביא להפחתה במספר הכדורים ביום ובכך מעלה את הסיכוי לנטילת הטיפול.

הרופאים ושאר אנשי הצוות צריכים לגלות ערנות לתופעות שליליות לתרופות, להקפיד על מינונים התחלתיים נמוכים, לפשט את הטיפול התרופתי ככל שניתן ולנסות לצמצם את מספר הכדורים הניתנים לקשישים הסוכרתיים. בנוסף יש לקחת בחשבון את התפקוד היומיומי של המטופל, התחלואה הנלווית וכלל התרופות שהוא נוטל. בישראל קיימת מודעות גבוהה לטיפולים חדישים במחלת הסוכרת, הן בקרב הרופאים והן בקרב ציבור החולים.

במחקר שנערך בו השתתפו מבוגרים בני 75 ומעלה הוצגו הסיכונים הכרוכים בטיפול בסוכרתיים בגילאים הללו, בשל אותן מחלות רקע מהן הם סובלים, והחשש הגדול מהתקפי היפוגליקמיה (נפילה משמעותית בערכי הסוכר) שנחשבים למסוכנים יותר בגילאים מבוגרים מאשר בגילאים צעירים. המחקר מצא כי תרופות מסוימות לסוכרת, דוגמת גאלבוס (VILDAGLIPTIN)  ויוקריאס (שילוב של VILDAGLIPTIN עם מטפורמין) , הן בעלות בטיחות ויעילות  גבוהה בקרב קשישים. כלומר, התרופות החדשות האלו הביאו לאיזון טוב של הסוכר כמו התרופות הישנות – אך מבלי לגרום להיפוגליקמיה שעלולה לסכן את חיי החולים הקשישים. התרופות מסייעות לשיפור איזון רמות הסוכר בדם, הורדת הסיכוי להיפוגליקמיה תוך נוחות מרבית, מיעוט אינטראקציות עם תרופות אחרות ומיעוט תופעות לוואי.

ד”ר בר-אור הוא מומחה ברפואת משפחה, משמש רופא בתחום הסוכרת ומנהל מרפאת לב רמלה, של שרותי בריאות כללית.

ד”ר וינשטיין הוא מומחה ברפואה פנימית וסוכרת, מנהל את היחידה לסוכרת בבית החולים וולפסון ומשמש כרופא במרכז DMC לטיפול בסוכרת.

REFERENCES

1.       Gallagher P, OMahony D. Inappropriate prescribing in older people. Reviews in Clinical Gerontology 2008;18:65-76.

2.       Hanlon JT, Schmader KE, Kornkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 1997;45:945-948.

3.       Bootman JL, Harrison DL, Cox E. The health care cost of drug related morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med. 1997;157:2089-2096.

4.       Robert A, et al. A computer alert system to prevent injury from adverse drugs events. JAMA 1998;280:1317-1320.

5.      Beers MH, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med 2003;163:8-22.

6.       Fick DM, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;164(15):1701.

7.       Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL. Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med. 2007;147:755-765.

8.       Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, OMahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharm Therap 2008;46:72-83.

9.     אהרוני ל., פוניה-זלינגר א. עקרונות הטיפול התרופתי באוכלוסיה הקשישה. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה 2010; כרך 20, גליון 154: 28-32.

10. אהרוני ל., פוניה-זלינגר א. עקרונות הטיפול התרופתי באוכלוסיה הקשישה. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה 2010; כרך 20, גליון 156: 45-46.

11. אהרוני ל., פוניה-זלינגר א. עקרונות הטיפול התרופתי באוכלוסיה הקשישה. חוברת הנחיות למרפאות שרותי בריאות כללית, המחלקה לקידום מידע רפואי (קמר) 2005..