מאת ד”ר בן פודה שקד

במחקר אירופאי חד-מרכזי חדש שהוצג בכנס השנתי World Congress of Cardiology טוענים החוקרים כי יש לשחרר חולים עם תסמונת כלילית חריפה (Acute Coronary Syndrome, ACS) תחת טיפול במינונים המקסימליים הנסבלים של מעכבי ACE, חסמי בטא וסטטינים במקום לשחררם תחת טיפול במינונים נמוכים של תכשירים אלו ולבצע טיטרציה בהמשך. החוקרים הראו כי חולים שטופלו במינונים גבוהים יותר של התרופות האמורות הראו שיעור תמותה נמוך יותר בתום שנה של מעקב בהשוואה לאלו שקיבלו מינונים נמוכים או בינוניים.

לטענת החוקרים, אחד מהמסרים העיקריים העולה ממחקרם זה הינו כי על הקלינאי לשאול את עצמו האם ניתן לעשות מעט יותר. מינון התכשירים האמורים בעת שחרור החולה מבית החולים צריך להיות מירבי, הם מציעים.

החוקרים מזכירים כי ההנחיות האחרונות שפורסמו מטעם ה-American College of Cardiology וה-American Heart Association מדגישות את חשיבות הטיטרציה של מינוני תרופות במטרה להגיע למינון היעד, או לחילופין לערכים רצויים של כולסטרול מסוג LDL במקרה של סטטינים, בחולים לאחר ACS. על אף הנחיות אלו, הם מוסיפים, מחקרים מסוימים אשר בחנו את הקשר בין שילוב מיטבי של טיפולים תרופתיים ובין תוצאות ארוכות טווח מציעים כי משטרי הטיפול המיטביים אינם כאלה בהם נעשתה טיטרציה למינון היעד או לערכי יעד של רמת ה-LDL.

החוקרים מפרטים כי מחקרים קודמים הראו שמספר תת-קבוצות של חולים מראים פחות שימוש במשטרי הטיפול המומלצים על פי ההנחיות, ובהן נשים, חולים קשישים ואלו עם אי ספיקת לב או אי ספיקת כליות. לפיכך, ביקשו החוקרים בעבודתם זו לבחון את ההשפעות הפרוגנוסטייות של חולים ששוחררו לביתם מבית החולים לאחר תסמונת כלילית חריפה תחת טיפול במינונים גבוהים של מעכבי ACE, חסמי בטא וסטטינים.

במחקר התצפיתי נכללו 597 חולים לאחר ACS אשר החלו טיפול בשלוש התרופות האמורות עם שחרורים. החוקרים עשו שימוש בשיטת ניקוד, לפיה המינון הפרטני של כל תרופה קיבל ציון על פי המינון המירבי המומלץ. בהתבסס על שיטה זו, סווגו החולים לאחת משלוש קבוצות (קבוצת מינון נמוך, בינוני או גבוה). החוקרים מציינים כי שלוש התרופות השכיחות ביותר בשימוש בכל קבוצת תכשירים היו Carvedilol, Atorvastatin ו-Perindopril, וכי המינון הממוצע שלהן בקבוצת המינון הגבוה עמד על 33 mg/dL עבור Carvedilol, 27 mg/dL עבור Atorvastatin ו-6.5 mg/dL עבור Perindopril.

בתום שנה של מעקב, נמצא כי שיעור התמותה הכולל היה נמוך משמעותי בקרב החולים שקיבלו מינונים גבוהים של מעכבי ACE, חסמי בטא וסטטינים. לדברי החוקרים, עקומת התמותה התפצלה בשלב מוקדם והמשיכה להראות הבדל מובהק במהלך 12 חודשי המעקב. השרידות בתום שנה עמדה על 87.5% בקבוצת המינון הנמוך, 92.2% בקבוצת המינון הבינוני ו-95.8% בקבוצת המינון הגבוה (p=0.047).

החוקרים מזכירים כי המדובר במחקר חד-מרכזי ללא קבוצת ביקורת, וכי מינוני התרופות שנרשמו נקבעו בידי הרופא המטפל. כעת בכוונתם להמשיך ולעקוב אחר חולים אלו ובהמשך מתעתדים להצגי את התוצאות בתום חמש שנות מעקב. הם מוסיפים כי חולים מבוגרים יותר, בגילאי 70 שנים ומעלה, מראים תוצאות מעט טובות יותר בהשוואה לחולים צעירים לאחר ACS. ממצא זה עשוי להעיד לטענתם על כך שהקלינאים לא הרשו לגיל המטופל להפריע בעת קביעת מינון הטיפול התרופתי עם שחרורו מבית החולים.

מומחה בתחום אשר נכח בכנס ונתבקש להגיב לפרסום הדברים מציין כי החולים בקבוצת המינון הגבוה הראו ערכי לחץ דם גבוהים משמעותית בתחילת המעקב (82.9% מהחולים בקבוצה זו הראו יתר לחץ דם בהשוואה ל-63.0% בלבד בקבוצת המינון הנמוך), והעלה לפיכך את השאלה שמא השליטה בלחץ הדם במהלך תקופת המעקב היא שהביאה לירידה שנצפתה בתמותה בסופה. החוקרים סבורים שגודל התועלת שנצפתה בתום שנה של מעקב ביחס לתמותה הכוללת היה רב מכדי שניתן יהיה להסבירו באמצעות השליטה בלחץ הדם לבדה. הם מוסיפים כי עקבו גם אחר היארעות שבץ מוחי, הצפויה להיות קשורה בצורה הדוקה יותר לערכים גבוהים של לחץ דם, וכי לא נצפו הבדלים מובהקים בין קבוצות הטיפול בהקשר זה.

החוקרים מציינים כי חולים רבים מתחילים טיפול בחסמי בטא במהלך אשפוז בבית החולים, ואולם פעמים רבות תרופות אלו לא עוברות טיטרציה למינוני היעד על ידי הרופא המטפל בימים ובשבועות שלאחר השחרור. המומחה מסכים ומוסיף כי יש אתגר בניסיון להביא להיענות החולים לטיפול תרופתי זה.

מתוך הכנס השנתי World Congress of Cardiology שנערך בבייג’ין, בחודש יוני 2010.

לידיעה במדסקייפ