רבע מהסיכון לדימום, הקשור בשימוש במעכביGP IIb/IIIa בנשים עם מחלה כלילית אקוטית ללא עליות ST (non-ST-segment elevation acute coronary syndromes= NSTE-ACS), יכול היה להימנע אם הנשים היו מטופלות כראוי. בבדיקת נתונים מה- CRUSADE registry, חשפו החוקרים כי מינון עודף, כנראה עקב הערכה שגויה של תפקוד כלייתי, שכיח הרבה יותר בנשים יחסית לגברים.

קיים סיכון בסיסי לדימום בנשים, הקשור בטיפול ב- ACS. חלקו קשור בפינוי קריאטינין, גיל, גודל גוף קטן. ייתכן אף קשר לגודל של קטטרים ועורקים. המחקר מראה כי בשל העובדה שנשים נוטות לקבל מינון עודף, כאשר משווים את שיעורי הדימום בין נשים וגברים, קיים פקטור אחר בעל השפעה גדולה יותר בנשים.

מינון בטוח יותר להשגת יעילות אופטימלית

לדברי החוקרים, מספר מחקרים קודמים ומטה-אנליזה בחנו את התועלת נטו של מעכבי GP IIb/IIIa בנשים; בחלק מהמחקרים הקליניים, לנשים היו שיעור דימום גבוהים פי שניים מאשר גברים.

במטרה להבין טוב יותר את הסיכון המוגבר לדימום בנשים, בדקו החוקרים שימוש ב- GP IIb/IIIa בקרב 32,601 חולים ב- CRUSADE. מעל 18,000 חולים טופלו במעכבי GP IIb/IIIa (בעיקר eptifibatide) וקרוב ל- 27% קיבלו מינון עודף; מינון עודף היה גבוה משמעותית בנשים יחסית לגברים (46.4% לעומת 17.2%, 0.0001>P). באופן דומה, בקרב המטופלים במעכבי GP IIb/IIIa, דימום גדול היה שכיח פי שניים יותר בנשים (15.7% לעומת 7.3%, 0.0001>P).

עם זאת, גם נשים שקיבלו מינון מתאים של התרופה, ואף נשים שלא מטופלות בתרופה כלל, נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכים של דימום ביחס לגברים (ללא טיפול 8.5% לעומת 5.4%, 0.0001>P), דבר שמרמז כי גורמים ביולוגיים אחרים עשויים להשפיע בנושא.

פינוי קריאטינין ממוצע בנשים שקיבלו מעכבי GP IIb/IIIa היה נמוך ב-20 נקודות בהשוואה לגברים, ומינון עודף עם פינוי קריאטינין נמוך מ-50 מ”ל לדקה התרחש לעיתים קרובות יותר כאשר רמות קריאטינין בסרום היו נמוכות מ-2 מ”ג לד”ל (90.8% לעומת 62.9% בחולים עם קריאטינין מעל 2 מ”ג לד”ל).

הממצאים מראים כי כאשר המינון נכון, מעכבי GP IIb/IIIaהינם יעילים בנשים ובגברים במידה שווה במקרה של  NSTE-ACS.

מספר מטה-אנליזות שבוצעו בנושא השימוש במעכבי GP IIb/IIIa באוכלוסיה זו, העלו חששות לגבי האפקט נטו ולגבי האיזון בין סיכון ותועלת.

אם הטיפול ניתן במינון מתאים, אין עדות מנתוני המחקר לכך שנשים מקבלות תועלת שונה מגברים. כלומר, ניתן לשפר את האיזון בין הסיכון והתועלת בנשים ע”י התחשבות בפינוי קריאטינין ביחס לקביעת המינון בתרופות אלה.

הערכת התפקוד הכלייתי

מחקרים קודמים הראו, כי היעדר הפחתה במינון במקרה של אי ספיקת כליות הינו סיבה חשובה לסיבוכי דימום. הנוסחא ע”ש Cockroft-Gault, משמשת להערכת פינוי קריאטינין וקביעת המינון; עם זאת, הנוסחא עלולה להיות לא מדויקת בנשים, מה שיכול להסביר מדוע היה דימום גם בנשים שקיבלו מינון שנראה מתאים. מספר מחקרים הציעו שהנוסחא איננה מחשבת נכון פילטרציה גלומרולרית בחולים שמנים, סוכרתיים ובחולים עם אי ספיקת לב או מחלת כליות סופנית, אך לא נערכו כלל מחקרים להערכת דיוק הנוסחא בנשים. נוסחא אחרת- MDRD (Modification of Diet in Renal Disease ) הועלתה כתחליף אפשרי.

על הרופאים להיות מודעים למגבלות של הנוסחאות הזמינות כיום לקביעת תפקוד כלייתי בתת קבוצות נבחרות של חולים, ולהיות ערניים לטעויות פוטנציאליות במינון. רק כך תרופות המפונות ע”י הכליות יכולות להינתן בטווח, שמאפשר אפקט תרפואיטי מקסימאלי עם מינימום השלכות שליליות.

על-אף שההמלצות הנוכחיות להערכת תפקוד כלייתי לקביעת מינון אופטימאלי מבוססות על הנוסחא של Cockroft-Gault, משוואת ה- MDRD תרמה רבות לזיהוי חולים בסיכון. עם זאת, קיים עדיין וויכוח האם עבור אפקט תרופה ה- MDRD עדיפה על פני משוואת Cockroft-Gault.

לסיכום, עדיין לא ידוע מי מהנוסחאות מספקת את ההערכה המדויקת ביותר לגבי בטיחות של תרופה, שיכולה להשתנות בהתבסס על האוכלוסייה שמקבלת את הטיפול ועל התרופה עצמה.

לידיעה במדסקייפ