תקציר

תעוקת חזה יציבה הינה צורת הביטוי השכיחה של מחלת לב כלילית, אולם עד עתה היה קיים מידע מחקרי מועט לגבי הדרך המיטבית להעריך את הפרוגנוזה של חולים אלו.

ה- Euro heart survey of stable angina הוא מחקר קוהורט פרוספקטיבי, שנערך במטרה לאתר מאפיינים קליניים ואבחנתיים הקשורים בסיכון גבוה לתמותה ולאוטם לבבי בחולים עם תעוקה יציבה, ולפתח מודל לחיזוי הסיכון על-פי מאפיינים אלו. גורמים שנמצאו קשורים בסיכון מוגבר כללו מחלות רקע משמעותיות, סוכרת, תעוקה קשה, משך תסמינים קצר, שינויים בא.ק.ג שבוצע במנוחה, וליקוי בתפקוד הלבבי. על סמך ממצאים אלו פותח מודל המאפשר קביעת ניקוד המתורגם לסיכון שנתי לתמותה ולאוטם לבבי.

ישנה חשיבות ניכרת להערכה פרוגנוסטית נכונה של חולים עם מחלת לב כלילית (coronary artery disease). תעוקה יציבה (stable angina) הינה צורת הביטוי השכיחה ביותר של מחלת לב כלילית, והיא מופיעה בכ- 5% מהאוכלוסיה מעל גיל 40. למרות זאת קיים מידע עדכני מועט לגבי הדרך להערכה פרוגנוסטית מיטבית של חולים אלו.

מחקר Framingham שעודכן בשנות ה- 70, הציע אלגוריתם להערכת הסיכון הלבבי באוכלוסייה הכללית. על סמך נתוני המחקר פותחו מודלים המתאימים לחולים הסובלים מתעוקת חזה, אך מחקרים עדכניים יותר הראו כי מודלים אלו אינם מתאימים לאוכלוסייה האירופאית של ימינו, ומביאים להערכת יתר של הסיכון הלבבי.

המחקר שלפנינו מתמקד בחולים עם אבחנה קלינית של תעוקה יציבה, אוכלוסיית חולים שלגביה קיים שימוש מועט במודלים לחיזוי פרוגנוסטי.

החוקרים ביקשו ליצור מודל חיזוי עדכני המתאים לאוכלוסייה האירופאית של ימינו.

ה- Euro heart study of stable angina הינו מחקר קוהורט פרוספקטיבי שבדק יותר מ- 3,000 חולים ב- 34 מדינות.

החולים אובחנו על-ידי קרדיולוג כסובלים מתעוקת חזה יציבה על-רקע מחלה של העורקים הכליליים. הפרמטרים שנבדקו כללו תמותה ואוטמים של שריר הלב שלא נסתיימו במוות. המעקב נמשך 13 חודשים בממוצע.

הגיל הממוצע של הנבדקים היה 61, מרביתם גברים. רוב החולים סבלו מתעוקה קלה עד בינונית, משך התסמינים לפני הפנייה לקרדיולוג היה 6 חודשים בממוצע. בשליש מהחולים הודגמה מחלה כלילית על ידי צנתור ובשליש נוסף לא נמצאו עדויות למחלה כלילית בצנתור או בבדיקות בלתי חודרניות. כשישית מהחולים עברו בירור חלקי בלבד- ללא תוצאות של צנתור או בדיקה לבבית פונקציונלית.

מתוצאות המעקב עולה כי שיעור ההיארעות של מקרי מוות ואוטמים לבביים היה גבוה יותר בחולים עם ממצאים חיוביים בצנתור- כ- 4 אירועים לכל 100 שנות חולה, בהשוואה ל- 2.3 אירועים ל- 100 שנות חולה בכלל האוכלוסייה שנבדקה. שיעור האירועים היה נמוך יותר בחולים עם ממצאים שליליים בצנתור, ונמוך יותר גם בחולים עם ממצאים חיוביים בבדיקות בלתי פולשניות. מעניין לציין שבחולים שעברו בירור חלקי או שלא עברו בירור כלל נרשם שיעור גבוה של אירועים, דומה לזה שנרשם בחולים עם צנתור חיובי.

החוקרים ביקשו לזהות מאפיינים קליניים שנקשרו בסיכון מוגבר לאירועים לבביים ולתמותה. מאפיינים אלו כללו: אוטם לבבי קודם, סימנים לאי ספיקת לב, היסטוריה של סוכרת, יתר לחץ-דם, ומחלות רקע משמעותיות. מבחינת אופי התעוקה, הסיכון היה גבוה יותר בחולים עם תסמינים בדרגת חומרה גבוהה יותר, ובחולים שסבלו מתסמינים במשך זמן קצר.

כאשר בדקו את השפעתם של פרמטרים שונים הקשורים באמצעים אבחנתיים, מצאו שחולים עם הפרעות בא.ק.ג (electrocardiogram) שבוצע במנוחה, כולל הופעת גלי Q ושינויים במקטע ST-T, היו בסיכון לבבי גבוה יותר, אך לעומת זאת ממצאים חיוביים בבדיקות מאמץ בלתי פולשניות (non-invasive stress tests) לא היו קשורים בסיכון מוגבר. חולים עם בדיקת אקו שהדגימה תפקוד מופחת של חדר שמאל היו בסיכון מוגבר.  

בכדי ליצור מודל חיזוי פרוגנוסטי יעיל, החוקרים בחרו את המאפיינים שהיו קשורים בסיכון מוגבר לתמותה ולאוטם לבבי, באופן משמעותי ומובהק. המאפיינים שנבחרו להיכלל במודל החיזוי כללו: מחלות רקע משמעותיות, סוכרת, חומרת התסמינים, משך התסמינים, שינויים בא.ק.ג שבוצע במנוחה, וליקוי בתפקוד הלבבי. החוקרים הרכיבו טבלה בה ניתן ניקוד לכל אחד מהפרמטרים הנ”ל. על ידי הצבת התוצאה על-פני גרף מתאים ניתן לקבל הערכה של הסיכון למוות ולאוטם לבבי בתוך שנה. בכלל אוכלוסיית המחקר הסיכון השנתי לאירועים אלו היה כ- 3%, כאשר בחולים עם מחלה שהוכחה בצנתור השיעור השנתי היה סביב 5%.

קיימים מספר מודלים המשמשים להערכת הסיכון לפתח מחלה לבבית בנבדקים ללא מחלה כזו, אולם מודלים אלו לא מתאימים להערכת הסיכון בחולים עם תסמינים. מודלים אחרים פותחו להערכה פרוגנוסטית אך רובם מוגבלים בכך שהם מבוססים על תוצאות מבחני מאמץ ולכן הם ישימים רק לגבי אוכלוסיית נבדקים היכולים לבצע מאמץ גופני. מודלים אחרים פותחו על-בסיס נתונים מלפני שנים רבות, ולא ברור עד כמה הם מתאימים לאוכלוסייה של תקופתנו. המודל הנוכחי, ה- Euro heart angina score, הינו מדד פשוט ואובייקטיבי המאפשר להבחין בין אוכלוסייה בסיכון נמוך ביותר, ובין חולים בסיכון גבוה למוות ולאוטם לבבי. מדד זה פותח לגבי חולים הסובלים מתסמינים של תעוקה יציבה, והינו מבוסס על נתונים עדכניים.

מעבודה זו עולה, שבחולים עם תעוקת חזה יציבה מאפיינים קליניים פשוטים יכולים לשמש להערכה פרוגנוסטית. חולים שתוצאות הבירור שעברו הן שלילות נמצאים בסיכון נמוך יותר ואילו חולים עם מחלה מוכחת וכאלו שלא עברו בירור נאות נמצאים בסיכון גבוה. נתונים אלו שימשו בכדי לפתח מודל חיזוי פשוט, המאפשר לאתר חולים עם תעוקה יציבה הנמצאים בסיכון גבוה למוות ולאוטם לבבי, ולהתאים לאלו מעקב וטיפול נאותים.

Predicting prognosis in stable angina—results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study, Caroline A Daly, on behalf of the Euro Heart Survey Investigators, BMJ 2006;332;262-267;

איבחון של תעוקה יציבה, מתוך ה-BMJ , מאת דאלי