רבים מהחולים בסוכרת מסוג 2 סובלים מנפרופתיה סוכרתית, המאופיינת ביתר לחץ דם ובהפרשת אלבומין בשתן. חולים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולרים, וסובלים מהתדרדרות מתמדת של התפקוד הכלייתי. אף על פי שבמרבית החולים תמותה מסיבה קרדיווסקולרית קודמת להתפתחות מחלת כלייה סופנית, חולי הסוכרת מהווים כיום למעלה ממחצית מחולי הדיאליזה החדשים בארה”ב.

חסמי האנזים המהפך (angiotensin converting enzyme- ACE) מפחיתים את לחץ הסינון הגלומרולרי, ומעכבים את ההתדרדרות של התפקוד הכלייתי, השפעה שלא נובעת רק מהשפעתם בהורדת לחץ הדם. מחקרים מצאו כי גם לחסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (angiotensin II receptor blockers) השפעה דומה, וגם הללו מעכבים את הנסיגה בתפקוד הכלייתי.

למרות ששתי קבוצות התרופות מאושרות בארה”ב כקו טיפול ראשון בנפרופתיה סוכרתית, מחקרים מעטים השוו את יעילותן של שתי הקבוצות, זו מול זו. מחקר ה- DETAIL בדק חולים בסוכרת מסוג 2 עם מחלת כלייה סוכרתית מוקדמת, שחולקו אקראית לטיפול ב- telmisartan, מעכב של הקולטן לאנגיוטנסין II, או לטיפול ב- enalapril, חסם ACE.

המחקר נערך בצורה אקראית ומבוקרת במספר מרכזים באירופה, וכלל 250 חולים במגוון גילאים. כל החולים סבלו מיתר לחץ דם, והיו בעליglumerular filtration rate (GFR) של 70 מ”ל לדקה או יותר, והפרשת אלבומין בשתן בטווח של 11 עד 1000 מיקרוגרם לדקה. החוקרים ביקשו למדוד את השינוי ב- GFR לאחר 5 שנות טיפול. בנוסף נבדקו מדדים כיליתיים נוספים, שיעורי תמותה, ושיעור אירועים קרדיווסקולרים.

לאחר 5 שנות מעקב נרשמה הפחתה ממוצעת של כ- 18 מ”ל לדקה ב- GFR של החולים בקבוצת ה- telmisartan, בהשוואה להפחתה ממוצעת של כ- 15 מ”ל לדקה בקבוצת האנלפריל. בהתחשב בטווח הטעות הסטטיסטית, ניתן לקבוע כי טיפול ב- telmisartan אינו פחות יעיל מאשר טיפול ב- enalapril.

גם באשר לשינויים ברמות הקריאטינין בסרום, ובהפרשת האלבומין בשתן, לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי קבוצות הטיפול. לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בשיעורי התמותה, ובשיעור הארועים הקרדיווסקולרים. כשליש מהמטופלים בשתי הקבוצות פרשו מהמחקר לפני סיומו.

עבודה זו מצאה אם כן כי לטיפול בחסם של הקולטן לאנגיוטנסין II השפעה רנו-פרוטקטיבית, שאינה פחותה מזו של טיפול בחסם ACE. שתי קבוצות התרופות יעילות בעיכוב הנסיגה בתפקוד הכלייתי, בחולי סוכרת מסוג 2 עם נפרופתיה סוכרתית מוקדמת.

הערת המערכת:  המחקר מחזק את מה שידענו מעבודות קודמות ולכן הגישה המקובלת כיום היא להציע לחולי סוכרת עם יתר לחץ דם ופגיעה בתפקודי כליה שאינם סבילים לחוסמי ACE תרופות מקבוצת ה-ARB . מחקר זה לא תמך בטענה הנשמעת לעיתים כי לתרופות מקבוצת ה-ARB יתרון על פני חוסמי ה-ACE במניעת נפרופתיה בחולי סוכרת ושיש להפוך תרופות אלה כטיפול קו ראשון באנידיקציה הנ”ל.

Angiotensin-Receptor Blockade, versus ConvertingEnzyme Inhibition, in Type 2 Diabetes and Nephropathy, Anthony H. Barnett, M.D,
N Engl J Med 2004;351:1952-61.