לאחרונה פורסמה סקירה על האפקטים של הנתרן בנוסף לתפקידו ביתר לחץ דם.

(De-Wardener HE and MacGregor Ga: Harmful effects of dietary salt in addition to hypertension).

Journal of Human Hypertension, 2002 (16): 213-223.

יתר לחץ דם הינו גורם עיקרי בתחלואה קרדיווסקולרית, וכמות הנתרן בדיאטה הינה גורם חשוב ביותר בתחלואת לחץ הדם. במהלך האבולוציה האדם נהג לאכול רק 10 מא”ק נתרן ליום ורק במשך 5000 שנה אחרונות מוסף מלח לאוכל, כך שהיום יש כ- 400-100 מא”ק ליום בתזונה. יש היום קונסנסוס שכמות מלח זו בדיאטה בעלת תפקיד בקביעת לחץ הדם באוכלוסיה.

אך למלח יש “תפקידים” מזיקים אחרים נוסף להעלאת לחץ הדם, ועל כך הסקירה.

א. אפקטים קרדיווסקולרים:

1. המסה של חדר שמאל:

בבני אדם יש קשר ישיר בין מסת חדר שמאל ובין התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית, ללא תלות ביתר לחץ דם. באנשים נורמוטנסיבים מסת חדר שמאל והמילוי הדיאסטולי נמצאים במתאם חיובי עם כמות הנתרן בשתן. כשעקבו אחרי נורמוטנסיבים 8-3 שנים, מסת חדר שמאל ההתחלתית ועובי הדופן היו קשורים להתפתחות יתר לחץ דם בהמשך. חולדות נורמוטנסיביות המקבלות עירוי סלאין מעלות את מסת חדר ללא קשר ליתר לחץ דם. כלומר, מסת חדר שמאל תלויה בכמות הנתרן בדיאטה וללא קשר ליתר לחץ דם.

בחולים היפרטנסיבים יש קשר הדוק בין מסת חדר שמאל ומידת הפרשת הנתרן בשתן. קשר זה הדוק יותר מאשר הקשר בין מסת חדר שמאל ומידת הלחץ דם. העליה במסת חדר שמאל (גם בחולדה נורמוטנסיבית עם דיאטה רבת מלח וגם בחולדה היפרטנסיבית) קשורה בעלית mRNA של ה- ACE, כמות החלבון והקולגן וכמות הפיברוזיס בשריר הלב ובעורקי הלב. במקביל לכך יש ביטוי יתר של b-TGF. בחולדות הנוטות ל- stroke דיאטה רבת נתרן מעלה התבטאות הגן לאנדוטלין בלב, ללא שינוי בלחץ דם.

את עלית מסת חדר שמאל ביתר לחץ דם ניתן להוריד ע”י מתן דיאטה דלת מלח (ראה TOMHS study). גם בחולדות היפרטנסיביות עם הווצרות עורק כליה, מתן דיאטה רבת מלח מורידה את היפרטרופית שריר הלב ללא שינוי בלחץ הדם. בחולדות נוטות ל- stroke ניתן למנוע היצרות היפרטרופיה בלב ע”י מתן דיורטיקה, הגורמת ירידת לחץ דם קלה, אך מונעת לגמרי התפתחות היפרטרופיה של שריר הלב ופיברוזיס.

מסקנה: יש קשר הדוק בין כמות הנתרן בשתן ומסת חדר שמאל גם באדם וגם בחולדה, ללא קשר ליתר לחץ דם. הורדת המלח בדיאטה מורידה את ההיפרטרופיה, גם כאן ללא קשר ללחץ דם.

2. כלי הדם:

עליה בכמות הנתרן בדיאטה, הן בבני אדם והן בחיות ניסוי, מעלה את נוקשות (stiffness) של עורקי ההולכה ((Conduit Arteries CA והן עורקי ההתנגדות ((Resistance vessels, וכולם נעשים היפרטרופים. נוקשות ה- CA כפי שנמדדת ע”י pulse wave velocity או pulse pressure הינה גורם מנבא עצמאי חזק לגורם סיכון קרדיווסקולרי. ניתן להראות שמתן מלח רב בדיאטה גורם שינויים מבניים בכלי הדם במוח ובכליה ומתן דיורטיקה לחולדות נוטות ל- stroke מורידה את העליה בעובי דופן עורק התרדמה וכמות הקולגן בו, למרות שלחץ הדם לא היה יותר נמוך בקבוצה זו. בבני אדם הורדה בינונית של כמות הנתרן בדיאטה מורידה נוקשות ועובי של דפנות העורקים, ללא קשר ללחץ דם. דיאטה דלת מלח מורידה pulse wave ללא קשר להורדת לחץ דם.

השפעת המלח על עובי העורקים הגדולים הינה אדיטיבית לזו של אנגיוטנסין II.

גם ריכוז הנתרן בניסויים in vitro משפיעים על תאי האנדותל והשרירבתרבית; למשל בתרבית תאי שריר לב ותאי שריר חלק, עלית ריכוז נתרן ב- 6ממו”ל גורמת להיפרטרופיה של התאים. בתרבית של תאי אנדותל עליה דומה בריכוז הנתרן בנוזל התרבית גורמת עליה בכמות החלבון וה- ,RNA ובהמשך עליה בהתבטאות mRNA של c fos .

סכום:

כמות הנתרן בדיאטה שולטת על נוקשות עורקי ההובלה הגדולים, תגובתיות עורקי ההתנגדות הקטנים יותר ועובי הדופן של שניהם. עודף מלח גורם עליה בכמות הקולגן ויצור יתר של רדיקלים חמצניים בדפנות העורקים. הורדת המלח בדיאטה מונעת זאת.

3. אי ספיקת לב:

המלח גורם דרך יתר לחץ דם להפרעת התכווצות סיסטולית ובהמשך דיאסטולית. עודף הנפח החוץ תאי מעלה הצורך בפעילות מוגברת של הלב. הורדת כמות המלח בדיאטה משפרת סימפטומטית חולי אי ספיקת לב. אין כל מחקר מבוקר ומסודר על דיאטה דלת מלח באי ספיקת לב.

4. Stroke:

ככל שאוכלים יותר מלח, שכיחות ה- strokes עולה. התמותה מ- stroke לא קשורה ליתר לחץ דם כמו שקשורה היטב לכמות הנתרן בשתן.

ב- 12 ארצות אירופיות הפרשת הנתרן בשתן לא היתה קשורה ללחץ הדם הסיסטולי אך רק לתמותה מ- stroke . ה- stroke בחולדות קשור לנתרן בדיאטה ללא קשר ליתר לחץ דם. מתן דיורטיקה בחולדות שהן stroke prone מוריד שכיחות CVA ללא שינוי בלחץ הדם.

5. תרומבוציטים:

אגרגציה של תרומבוציטים הנגרמת ע”י אדנוצין 5 דיפוספט מואצת תחת דיאטה רבת מלח בגברים. גם בנשים עלית נתרן בדיאטה מ- 10 ל- 200 ממו”ל ליום, מגבירה את אגרגצית התרומבוציטים. בחולים עם יתר לחץ דם אגרגצית התרומבוציטים תעלה עם עליית הלחץ דם ועם דיאטה רבת מלח וקשורה למספר הרצפטורים האדרנרגים 2b .

6. תפקוד כליתי:

עליה בקליטת מלח מ- 1 ל- 8% למספר שבועות מעלה לחץ דם וגם את גודל ומשקל הכליות בחולדות. הכליות ההיפרטרופיות מפתחות פיברוזיס גלומרולרית ואינטרסטיציאלית, עם עליה ברמות הקולגן ועליות ב- b-TGF .

לאחר כריתת כליה, דיאטה דלת מלח מפחיתה את ההיפרטרופיה הקומפנסטורית של הכליה השניה. בחולים עם יתר לחץ דם עליה עליה בקליטת נתרן גורמת עלית GFR, תנגודת וסקולרית, לחץ קפילרי תוך גלומרולרי ופרוטאינוריה.

בחולים עם מחלה כליתית כרונית, דיאטה של 100 מא”ק נתרן ליום גורמת הפחתה בפרוטאינוריה והאטה בהתדרדרות ה- GFR לעומת דיאטה של 200 מא”ק נתרן ליום. דיאטה דלת נתרן יכולה לגרום ירידה בסקלרוזיס, נפח הגלומרולוס ופרוטאינוריה בחולדות דיאבטיות או בחולדות עם כריתה תת שלמה של הכליות. האפקט המועיל של חוסמי ACE על הורדת פרוטאינוריה מתעצם בדיאטה דלת מלח (50 ממו”ל) ומתבטל בדיאטה רבת מלח (200 ממו”ל). האפקט האנטיפרוטאינורי היעיל ביותר של חוסמי ACE בחולים עם מחלות כליה לא סכרתיות הינו כאשר החולים מקבלים פחות מ- 100 מא”ק נתרן ליום. בדיאטה רבת מלח, כאשר האפקט של חוסמי ACE נעלם, ניתן להחזירו ע”י מתן דיורטיקה.

ב. מצבים לא וסקולרים

1. צפיפות עצם ואבנים בדרכי השתן

הפרשת הנתרן בשתן שולטת על הפרשת הסידן. לפיכך, דיאטה רבת מלח גורמת היפרקלציוריה שבהמשך יכולה לגרום הוצאת סידן מהעצם. אכן, בדיאטה רבת מלח בבריאים ובריאות נמצא שככל שעולה רמת הנתרן בדיאטה, אובד יותר סידן בשתן וכן עולה רמת הידרוקסי פרולין בשתן.

בבנות צעירות יש קשר הדוק בין נתרן וסידן בשתן עם אפקט שלילי של כמות הסידן בגוף וצפיפות העצם. בנשים לאחר המנופאוזה הנתרן בשתן נמצא ביחס שלילי לצפיפות העצם אינטרטרורקטרי ובירך. אם כמות הנתרן בשתן פחותה מ- 92 מא”ק ליום, אין איבוד עצם. בהתאם לכך, תיאזידים, המורידים רמות סידן בשתן, מפחיתים שכיחות שברי פרק ירך.

ביתר לחץ דם, באדם ובחולדה, יש הפרשה מוגברת של סידן בשתן במקביל לעליה במטבוליזם העצם. יתכן ששכיחות היתר של אבני דרכי שתן ביתר לחץ דם קשורים להיפרקלציוריה הנגרמת ע”י דיאטה רבת מלח.

2. קרצינומה של הקיבה:

מכל הפקטורים הקשורים לקרצינומה של קיבה, הנתרן הוא המשמעותי ביותר. באוכלוסית מדינות רבות (מחקר ה- Intersalt ) יש קשר הדוק בין רמות הנתרן בשתן ושכיחות סרטן הקיבה. דיאטה רבת מלח באדם ובחיות גורמת גסטריטיס עם אפקט קרצינוגני מוגבר לקרצינוגנים שונים. גם החידק הליקובקטר פלורי, הקשור למעבר גסטריטיס לסרטן קיבה, עובר קולוניזציה מוגברת בנוכחות דיאטה רבת מלח.

3. אסטמה:

יש נתונים שבגברים דיאטה רבת מלח מחמירה אסטמה. אין קשר בין מלח לתגובתיות דרכי האויר הנורמלים.

סה”כ בנושא זה המחקרים קטנים ומועטים.

הערת העורך: ההקפדה על דיאטה דלת מלח בטיפול ביל”ד אינה נשמרת בחיי יום יום.

נראה לפי הנ”ל שהנושא חשוב ביותר וחיוני לנסות לבצע זאת.

יתכן ומסתבר שגם בחולים עם גורמי סיכון ללא ל”ד, דיאטה דלת מלח חשובה (למרות שאין הדבר מקובל עד היום).

הנושא גם מחזק את הצורך החיוני לתת דיורטיקה בעדיפות גבוהה יותר בטיפול ביל”ד.