שני קווים מנחים חדשים שמים דגש על מדידת אורך צוואר הרחם במטרה לסייע בהערכת הסיכון ללידה מוקדמת, כמו גם טיפול בפרוגסטרון ואמצעים אחרים לנשים בסיכון מוגבר. ההמלצות מטעם ה-SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine) פורסמו בכתב העת American Journal of Obstetrics and Gynecology ואלו מטעם ה-ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) פורסמו כדעה ועידת מומחים.

מטרת ההנחיות החדשות היא לספק המלצות מבוססות-ראיות לזיהוי וטיפול בנשים הרות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת.

סקירת המלצות SMFM

המלצות ספציפיות מטעם ה-SMFM כוללות את הנקודות הבאות:

·         יש עדויות משכנעות לפיהן טיפול בפרוגסטרון מלווה בסיכון מופחת ללידה מוקדמת בחלק מהנשים ההרות, כמו גם תוצאות טובות יותר ליילוד.

·         נשים הרות בהן צוואר הרחם קצר בשלב מוקדם מצויות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת ומומלץ טיפול לדני בפרוגסטרון.

·         למרות מכשולים ליישום מדיניות בדיקת סקר אוניברסאלית להערכת אורך צוואר הרחם, המסמך מציע הנחיות מפורטות במטרה לסייע לרופאים להתחיל להשתמש בגישה זו להערכת הסיכון באופן מיידי.

·         מחקרים להערכת עלות-תועלת הוכיחו כי בדיקת סקר להערכת אורך צוואר הרחם מלווה בעלויות נמוכות יותר ושיפור בריאות היילוד. הנחיות ה-SMFM לכן ממליצות על כיסוי התשלום ע”י גורם שלישי.

·         לאור השכיחות הגבוהה והנטל הציבורי של לידה מוקדמת, מומחים ממליצים על הערכה אוניברסאלית של אורך צוואר הרחם, העונה על קריטריוני ארגון הבריאות העולמי לבדיקת סקר יעילה.

משמעות הנחיות אלו מטעם ה-SMFM ו-ACOG היא אדירה. מזה עשרות שנים ידוע כי נשים הרות עם צוואר רחם קצר בשלב מוקדם מדי במהלך ההיריון מצויות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת. אך ללא אפשרות לטפל בבעיה, לא הייתה הצדקה לערוך בדיקות לזהות אותה. כעת יש די עדויות לפיהן פרוגסטרון מסייע בפתרון הבעיה ולכן יש לזהות מצבים אלו ולטפל בהתאם.

ההמלצות מבוססות על חיפוש במאגר PubMed אחר מאמרים בשפה האנגלית בנוגע למחקרים אקראיים ומחקרים אחרים להערכת היעילות של פרוגסטרון במניעת לידה מוקדמת. הסוקרים חיפשו גם בספריית Cochrane Library, קווים מנחים ורשימת מקורות.

החוקרים בחנו את הנתונים באופן נפרד להריונות של עובד יחיד והריונות מרובי-עוברים, היסטוריה קודמת של לידה מוקדמת, או מדידת צוואר רחם קצר באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד דרך הנרתיק, כמו גם שילוב של גורמי סיכון אלו.

מהמחקרים האקראיים עולה כי לנשים עם הריונות של עובר בודד, ללא לידה מוקדמת בעבר וצוואר רחם קצר שאורכו לא עלה על 20 מ”מ לאחר 24 שבועות היריון או קודם לכן, ניתן להציע טיפול נרתיקי בפרוגסטרון בצורת ג’ל במינון 90 מ”ג או בצורת נר במינון 200 מ”ג. הטיפול מלווה בשיעורים נמוכים יותר של לידה מוקדמת ותחלואה ותמותה פרינטאלית .

החוקרים מציינים כי למניעת לידה מוקדמת, בדיקת סקר אוניברסאלית של אורך צוואר הרחם בהריונות עם עוברים בודדים בנשים ללא היסטוריה של לידה מוקדמת עדיין שנויה במחלוקת ולא ניתן לחייב ביצוע בדיקה זו באופן אוניברסאלי.

בנשים עם הריונות של עובר יחיד ובאלו עם היסטוריה של לידה מוקדמת בעבר לאחר 20-37 שבועות מומלץ טיפול תוך-שרירי ב-17P במינון 250 מ”ג, פעם בשבוע, כאשר מומלץ להתחיל בטיפול לאחר 16-20 שבועות ועד שבוע 36 להיריון. במידה וחל קיצור של צוואר הרחם אל מתחת ל-25 מ”מ לפני 24 שבועות היריון, כפי שנקבע לפי בדיקת אולטרה-סאונד דרך הנרתיק, אזי ניתן להציע תפר צווארי (Cervical Cerclage).

אין מספיק עדויות בכדי להמליץ על מתן פרוגסטרון בנשים עם הריונות מרובים בהריון הנוכחי, צירים מוקדמים או פקיעה מוקדמת של הקרומים, ללא קשר לאורך צוואר הרחם.

ההנחיות החדשות מטעם ה-SMFM ו-ACOG כוללות הנחיה זהה לרופאים להציע פורמולות ספציפיות של פרוגסטרון כטיפול מניעתי לשתי קבוצות הנשים בסיכון הגבוה ביותר: אלו עם צוואר רחם קצר ואלו עם היסטוריה של לידה מוקדמת. לפני בדיקת סקר להערכת אורך צוואר הרחם, ישנו קושי רב בזיהוי מוקדם של מרבית הנשים בסיכון ללידה מוקדמת. הדבר היה נכון בעיקר בנשים בהריון ראשון, אין ספק כי היסטוריה של לידה מוקדמת אינה מסייעת במקרים אלו.

סקירה דעות ועידת ACOG

·         ACOG וה-American Institute of Ultrasound in Medicine ממליצים על מדידת אורך צוואר הרחם לאחר 18-22 שבועות היריון, באותה תקופה כמו בדיקת סקר להערכת האנטומיה העוברית, מאחר שבדיקת סקר זו יעילה בניבוי לידה מוקדמת ספונטאנית.

·         בנשים עם אורך צוואר רחם של מתחת ל-25 מ”מ לאחר 14-28 שבועות הריון מומלצת בדיקת אולטרה-סאונד דרך הנרתיק לאישור ממצא זה.

·         בנשים עם אישור של צוואר הרחם הקצר מומלצת הערכת גורמי סיכון ללידה מוקדמת, כמו גם אפשרויות טיפול.

·         יש להשלים הערכה של אורך צוואר הרחם באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד דרך הנרתיק רק כאשר ישנן התערבויות זמינות להפחתת הסיכון ללידה מוקדמת.

·         השימוש בבדיקת סקר אוניברסאלית להערכת אורך צוואר הרחם למניעת לידה מוקדמת עדיין שנויה במחלוקת ומצויה בשלבי דיון.

הכותבים מציינים כי בשלב זה, מוטל על הרופא הפרטני להחליט אם להעריך את הסיכון ללידה מוקדמת באמצעות מדידת אורך צוואר הרחם. הנחיות ה-SMFM מציינות כי סביר לעשות כן בהריונות של עובר יחיד, בתנאי שמקפידים על בקרת איכות, סוג המטופלים והטיפולים.

Am J Obstet Gynecol. Published online March 19, 2012

לידיעה במדסקייפ