מדובר בתינוקת שנולדה עם אטרזיה קואנלית דו-צדדית יועץ ממחלקת א.א.ג. המליץ להשתמש לצורך נתיב אויר פתוח במוצץ MCGOVERN או לחילופין שימוש במוצץ רגיל חתוך בקצהו שישמש נתיב אויר פתוח דרך הפה. צוות המחלקה החליט לא לעשות שימוש במוצץ MCGOVERN כיוון שאמצעי זה לא היה קיים בביה”ח וגם לא במוצץ מאולתר מכיוון שלאף אחד מאנשי הצוות היה נסיון עם שימוש במוצץ כזה. הצוות החליט להשתמש בטובוס לקנה שאינו מחובר למכשיר הנשמה או ל- CPAP ובעת הצורך לתת חמצן סביבתי. במצב זה של טובוס בקנה טופלה התינוקת עד יום מותה. מדי פעם נצפתה מצוקה נשימתית שטופלה מיידית ע”י צוות ביה”ח באמצעות שאיבה או העלאת ריכוז חמצן.

התקיימו דיונים ע”י מומחי א.א.ג על העיתוי המתאים לניתוח כירורגי של הפגם, והוחלט כי לאור משקלה הנמוך של התינוקת, עדיף לנתח לאחר שהתינוקת תגיע למשקל מסויים . בזמן ההמתנה חלה הדרדרות של מצב נשימתי של התינוקת בגלל הפרשות מרובות וסתימת הטובוס. לאחר הוצאת הטובוס התקשו להכניסו מחדש ובנסיונות החייאה נכשלו.

הוועדה מצאה שהתינוקת לא קיבלה את הטיפול המיטבי המומלץ אם כי הטיפול היה יכול להצליח לפרק זמן יותר קצר השיקול לדחות את הניתוח עד להגעת התינוקת למשקל גבוה יותר היה מוטעה לאור מצב הנשימה של התינוקת.

נמצאו ליקויים בתקשורת בין צוות המחלקה והיועצים. הוועדה הציעה מספר הצעות לעתיד. בעקבות דוח הוועדה התקיימו שימועים עם מספר רופאים שהיו מעורבים בטיפול בתינוקת הועדה קבעה שמדובר במספר טעויות בשיקול הדעת ובעיות ארגוניות שדורשות טיפול אבל לא הגיעו לרמה המחייבת נקיטת אמצעי משמעת נגד הרופאים.

בברכה,

עינב שימרון – גרינבוים

דוברת משרד הבריאות