מטרתו של מחקר שפורסם לאחרונה היתה לקבוע מהו הסיכוי לשגיאה בזיהוי בקרב חולים ביחידה לטיפול נמרץ ילודים (NICU) בשל דימיון בשמות החולים או במספרי הרשומות הרפואיות של בית החולים.

החוקרים בדקו את הרשימה של כל החולים שטופלו ביחידת NICU אחת במהלך שנה אחת. יום ב- NICU נחשב עבור חולה כסיכון לזיהוי שגוי כאשר באינדקס החולה נמצא שם משפחה, שם משפחה בעל צליל זהה, או מספר רשומה דומה שהיו דומים לאלו של חולה אחר שטופל ב- NICU באותו היום.

במהלך תקופה בת שנה אחת, דווח על 12186 ימים של טיפול בחולים בקרב 1260 חולים. מספר החולים הממוצע ביחידה עמד על 33.4 ביום והמספר המירבי עמד על 48. לא נמצא אף יום שבו לא נמצא סיכון לזיהוי שגוי של חולה. המספר הממוצע של חולים שנמצאו בסיכון בכל יום נתון עמד על 17 (טווח של 5-35), והוא מייצג מעל 50% ממספר החולים היומי הממוצע ביחידה.

במהלך השנה, ערך הסיכון נע מ-20.6% ועד ל-72.9% מהמספר היומי הממוצע של חולים השוהים ביחידה. הגורמים השכיחים ביותר לסיכון לזיהוי שגוי היו מספרי רשומות דומים (ב-44% מהימים). שמות משפחה זהים נמצאו ב-9.7% מהימים.

תאומים או שלישיות היו נוכחים בשליש מהימים ב-NICU. לאחר שהוצאו מהאנליזה מקרים של לידות כמה ילודים, עדיין נמצא ב-26.3% ימים סיכון לזיהוי שגוי. בקרב ילודים שנולדו לבדם, תרומת הזיהוי השגוי בשל שם משפחה בעל צליל דומה לא השתנה (9.1% מהימים), ואילו התרומה של מספרי רשומות דומים ושמות משפחה זהים פחתו (17.6% ו-1.0%, בהתאמה).

החוקרים מסכמים כי חולים ב- NICUמצויים לעיתים קרובות בסיכון לטעויות של זיהוי שגוי כתוצאה מדימיון בסימנים המזהים הסטנדרטים שלהם. הסיכון הופיע אפילו לאחר שלא נכללו באנליזה מקרים של לידת כמה ילודים והוא נמצא גבוה באופן ניכר מהסיכון שעליו דווח בקרב אוכלוסיות אחרות של חולים מאושפזים.

PEDIATRICS Vol. 117 No. 1 January 2006, pp. e43-e47

הערות עורך: עלינו לשים לב לכך כי במקרים רבים ישנם מספר ילודים המאושפזים באותה עת עם שמות דומים או לעיתים אפילו זהים. אני מקווה שכל מחלקה ערה לכך ונוקטת בשיטות שונות ע”מ למנוע טעויות בזיהוי.