ב- 26.09.05 אושפזה המנוחה שהייתה בת 56 במותה לטיפול באמבוליזציה  כהכנה לניתוח להסרת גידול מוחי מסוג מנינגיומה. האמבוליזציה בוצעה ע”י רדיולוג. המרדים  התקשה מאוד בהחדרת הצינור לקנה ומציין במיוחד שהאינטובציה הייתה קשה בשל צוואר קצר. הוא השתמש בטובוס מס’ 6. פעולת האמבוליזציה בוצעה דרך העורק המפשעתי הימני.

בזמן הזרקת חומר הניגוד הודגם גידול עשיר מאוד בכלי דם. הוחלט להשאיר את החולה בהרדמה ומונשמת מאחר והיה חשש שלא יצליחו עוד פעם להכניס טובוס לקנה. נהוג לבצע הערכה נוירולוגית לאחר טיפול באמבוליזציה, אך במקרה זה כנראה שההערכה לא בוצעה ולא הייתה הפסקת הרדמה זמנית לשם הערכה נאורולוגית.

ב- 27.09.05 זמן קצר לאחר הניתוח להסרת הגידול, ארעה ירידת לחץ דם קשה, והוחל בניסיונות החייאה, תוך מתן נוזלים ותרופות. תוך כדי ההחייאה שמו לב לבטן שהתנפחה ובוצעה פתיחת בטן כירורגית. מהבטן פרצה כמות גדולה של נוזל צלול, כ- 4 ליטר. כמו-כן נמצא שטף דם רטרופריטונאלי גדול. החולה נפטרה בהמשך.

עפ”י דו”ח הועדה,  ההחלטה להשאיר חולה מורדמת לאחר ניתוח היא יוצאת דופן. החלטה חייבה קיום דיון שיכלול, בנוסף לנוירוכירורג גם רופא אף אוזן גרון ומרדים. לדעת חברי הוועדה, על הרופא כמנתח ראשי  היה לקיים דיון ולתעדו בזמן אמת ברשומות. יש להדגיש כי מעדויות הצוות בפני ועדת הבדיקה עולה תמונה לא ברורה בכל הקשור לקבלת ההחלטה והפעולות שננקטו בהמשך על ידי  צוות הרופאים. אין ברשומות כל עדות לכך שהתייעצות כזאת אכן נערכה בפועל. בנוסף, משהוחלט על השארת המנוחה מורדמת היה על צוות המנתחים, המרדים והרדיולוג לבצע הערכה מבוקרת של החולה לצורך הערכתה הנוירולוגית כפי שמקובל וכאמור לא בוצע על ידי הצוות.

למרות הביקורת כאמור, הוחלט על סיום הליכי הבירור ביחידתנו, מאחר ולא מצאנו עדות לאחראיות פרסונאלית למי מהמשתתפים בניהול המקרה. יחד עם זאת, אנו רואים צורך להעביר באופן אישי לרופא ולמרדים את ממצאי ומסקנות דו”ח הועדה וכן לבקש ממנהל בית החולים לוודא רענון יסודי של הנהלים ושל סדרי עבודה במח’ הנוירוכירורגיה ובמח’ ההרדמה.

נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות המליץ למנכ”ל משרד הבריאות על גיבוש נהלים מחייבים המגדירים את התנאים להכנסה, שימוש ושמירה על צנתרים מרכזיים בכל הגילאים.

בברכה,

עינב שימרון – גרינבוים

דוברת משרד הבריאות