(*)  יו”ר ועדת ההתמחות ורופא בכיר בחטיבת מיילדות וגינקולוגיה בבית החולים סורוקה

דיקור מי שפיר היא הבדיקה בעלת רמת המהימנות הגבוהה ביותר לגילוי הפרעות כרומזומיות בעובר. למרות זאת, רבים חוששים מביצוע ההליך בשל הדעה (המוטעית) הרווחת כי התהליך מורכב ומסוכן. בקרב חלק מהאנשים המילה דיקור מעוררת חלחלה, אחרים לא יכולים לשאת את המחשבה שמחט ארוכה תחדור דרך הבטן לתוך הרחם שם גדל לו העובר הזעיר ובקרב הרציונאליים שבינינו סיכוני זיהום מי השפיר, ירידת המים המוקדמת וסיכונים אחרים הנובעים מהתהליך הם הגורם מעורר החשש.

הבדיקות הרבות בהריון (במיוחד במדינת ישראל), הנבירה במידע בנושאים שונים, השינוי הגופני והציפייה מורטת העצבים ליום המיוחל עשויים לגרום לחששות ולמתחים רבים. לא אגזים אם אומר כי השאלה אם לבצע או לוותר על דיקור מי שפיר היא אחת השאלות המרכזיות בהיריון. למרות זאת, הרופאים לא תמיד נותנים המלצה חד-משמעית ובמקרים רבים, בהם אין התוויה חד משמעית, משאירים לבני הזוג את ההתחבטות. יש זוגות שיחליטו לבצע את הבדיקה גם ללא התוויה ברורה, פשוט על מנת לדעת בוודאות כי העובר לא נגוע בהפרעה כרומוזומלית גסה.

חשוב לזכור כי דיקור מי שפיר הוא הבדיקה בעלת רמת האמינות הגבוהה ביותר לאבחון בעיות כרומוזומאליות גסות. מי השפיר מכילים שתן עוברי ותאי עובר הנושרים מעור העובר וקרומיו כמו גם מקרומי השפיר. בדיקת תאים אלו יכולה לספק מידע על מספר הכרומזומים, המבנה שלהם ושינויים גסים בהם. בדיקת מי השפיר יכולה לאבחן ברמת אמינות גבוהה הפרעות כרומוזומיות שונות כגון תסמונת דאון או טרנר, שהן מבין ההפרעות הכרומזומיות השכיחות ביותר, כך שהבדיקה בהחלט מאפשרת לרובנו לישון בשקט בהמשך ההיריון. יחד עם זאת, חשוב להדגיש כי הבדיקה לא שוללת הפרעות כרומוזומליות עדינות שאינן נצפות בבדיקת מי השפיר הרגילה.

ישנן מספר התוויות רפואיות לביצוע דיקור מי שפיר. אחת הסיבות השכיחות ביותר היא גיל האם. ישנו קשר הדוק בין גיל האם לבין הסיכון לעובר ללקות בתסמונת דאון והפרעות כרומוזומיות נוספות. משרד הבריאות מזכה כל אישה מעל גיל 35 בדיקור מי שפיר (ההמלצה לבדיקות סקר טרם ההחלטה על דיקור עדיין עומדת). סיבות נוספות דיקור מי שפיר כוללות סיפור משפחתי של מחלה גנטית מאובחנת, לידת ילוד עם מחלה גנטית מאובחנת, נשאות של בני הזוג לאחת מהמחלות הגנטיות הנבדקות במסגרת בדיקות הסקר טרם ההיריון או במקרים בהם בדיקות הסקר בהיריון, כגון שקיפות עורפית, תבחין משולש או משולב אינם תקינים וכו’.

במקרים אחרים מבוצעת בדיקת מי שפיר בהתוויות ספציפיות אחרות כמו למשל שלילת זיהומים בעובר כמו בחשד להדבקה בנגיף  CMV . לעיתים הבדיקה מתבצעת גם כשקיים חשד לירידת מים: הרופא מזריק לחלל מי השפיר חומר בצבע כחול, ולאחר מספר שעות בודקים אם אין ירידה של החומר הכחול דרך הנרתיק.  בדיקת מי השפיר לצורך איבחון גנטי מבוצעת בשבועות 16-20 להיריון. הבדיקה מבוצעת תחת אולטראסאונד כך שהרופא עוקב אחר מיקום המחט ביחס לעובר, אחר עומק חדירת המחט ולעיתים גם אחר פעולת השאיבה בזמן אמת. הבדיקה מבוצעת לאחר צפייה בעובר, בשילייה ובכמות מי השפיר באולטרא סאונד ולאחר חיטוי הבטן והנחת כיסויים סטריליים. מיקום הדקירה נקבע לאחר בדיקת אולטרסאונד לאיתור מקום בו מרוכזים מי שפיר תוך ניסיון להימנע ממעבר דרך השילייה (אם ניתן), ולהימנע מפגיעה בחבל הטבור.  עם חדירת המחט הדקיקה נשאבת כמות מועטת (כ-20 סמ”ק במרבית המקרים) של נוזל מי שפיר שנשלח לבדיקה גנטית. הבדיקה מבוצעת באופן אמבולטורי (איננה כרוכה באשפוז) נמשכת מספר דקות ואינה כרוכה לרוב בכאב. מי השפיר שנשאבים ראשוניים עלולים להכיל תאי אם שנסחפו בדרך ולכן הנוזלים הראשונים (כ- 3 מ”ל) נשמרים במזרק נפרד. יתר הנוזלים נשלחים לבדיקה גנטית. אם לא מתקבל נוזל בדקירה ראשונה ניתן לנסות דיקור נוסף לאחר מיקום חדש של מקום הדקירה. עם סיום הפעולה מבוצע אולטרסאונד נוסף להדגים דופק לב עוברי.

למרות הסטיגמות שיצאו לבדיקה כבדיקה מסוכנת, הסיכון לאובדן היריון בעקבות הבדיקה קיים אבל נמוך, החוקרים סבורים שפחות מ-0.5% מהדיקורים עלולים לגרום לבעיה כלשהיא, יש האומרים שהסיכון הוא נמוך יותר ועומד על 1:400. פגיעה בעובר נמנעת ע”י ביצוע הבדיקה תחת אולטרסאונד.

יש לזכור כי תופעות שמתרחשות סביב הדיקור ייוחסו לדיקור למרות שהן לא בהכרח קשורות אליו. קורה שנשים מגיעות לדיקור ואז בשל סיפור של דמם קל הדיקור נידחה בשבוע ימים. יש מיקרים בהם לאחר שבוע לא הודגם דופק ואובחן אובדן תוך רחמי. ברור שאם כן היה מתרחש הדיקור במועד הסיבוך הנ”ל היה מיוחס לדיקור עצמו.

אובדן ההיריון יכול לנבוע מזיהום מי השפיר, ממות העובר או מהפלה מאוחרת בהמשך ההיריון. הסיכון לדלקת קרומי השפיר המדווח בספרות הינו סביב 1:1000 דיקורים. ערנות למס’ נושאים בהמשך ההיריון בכלל ולאחר דיקור מי שפיר בפרט יצמצמו את הסיכון ויאפשרו מענה רפואי מתאים במקרה של סיבוך.

לאחר הדיקור, נהוג לנוח כ-24 שעות בבית כאשר עד שלושה ימים מומלץ להימנע מפעילות פיזית מאומצת כמו למשל הרמת ילדים, ניקיון, סחיבת קניות וכיו”ב. מעבר לכך, מומלץ להימנע מקיום יחסי מין ביממה הראשונה אשר עלולים לגרום להתכווצויות של הרחם. מעבר להתכווצויות המורגשות גם ללא קיום של יחסי מין נפוצה התחושה של לחץ בשיפולי הבטן ובגב, לרוב התופעה חולפת לאחר 24 שעות באמצעות שתייה מרובה ומנוחה.

מעבר לפעילות המונעת נדרש להגביר ערנות לתופעות רטיבות שיכולות לנבוע מדליפת שתן או הזעה במרבית המקרים אך במקרים אחרים יכולה לנבוע מירידת מים, מצב שדורש בירור רפואי. יש לציין כי ניתן לבצע זיהוי מהיר באמצעות פדים דיאגנוסטיים ייעודיים לאבחון עצמי של דליפת מי שפיר כגון ‘מיטסט’. כאשר יש חשד או מבחן הערכה יוצא חיובי יש לגשת מיידית לרופא נשים או למיון נשים. מעבר לכך, הופעת צירים סדירים, חום וכאבים מחייבים אף הם פנייה מיידית לבדיקת רופא.

לסיכום, בדיקת מי השפיר היא בדיקה מומלצת במקרים מסוימים, חשוב לזכור כי זו הבדיקה המהימנה ביותר לגילוי הפרעות כרומוזומאליות. ביצוע הבדיקה במקום מפוקח בעל מהימנות גבוהה תוך הקפדה על הוראות הרופא לאחר הבדיקה וערנות לתופעות מעוררות חשד בהמשך ההיריון יאפשרו היריון בריא ולידה תקינה.

מקורות :

1.  Chorionic villus sampling and amniocentesis. , Brambati B, Tului L. , Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Apr;17(2):197-201. Review.

 2. Clinical proceduress in prenatal diagnosis. , Eisenberg B, Wapner RJ. , Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 Oct;16(5):611-27. Review.

3.   Prenatal genetic diagnosis of Down’s syndrome. , Abbott MA, Benn P., Expert Rev Mol Diagn. 2002 Nov;2(6):605-15. Review.