מאת ד”ר בן פודה שקד

ארגוני ה-American Geriatrics Society (AGS) וה-British Geriatrics Society (BGS) עדכנו את הנחיותיהם משנת 2001 למניעת נפילות בקשישים, ופרסמו סיכום של ההנחיות העדכניות בגיליון ינואר של ירחון Journal of the American Geriatrics Society.

על פי ההנחיות העדכניות, על כל מסגרת המטפלת באוכלוסיה הקשישה לכלול בפעילותה תוכנית לסקר ומניעה של נפילות, לרבות הערכות חדשות הקשורות בכפות הרגליים ובנעליים, חשש מפני נפילות, והיכולת לבצע את פעולות היומיום. בנוסף, על כל ההתערבויות למניעת נפילות לכלול מרכיב של פעילות גופנית, ולשקול הוספת התערבויות כפעילות טאי-צ’י והפחתת התרופות הקבועות.

המומחים מסבירים כי נפילות הינן אחת הבעיות הבריאותיות השכיחות הנחוות בידי קשישים, והינה גורם שכיח לאובדן העצמאות התפקודית. בהינתן תכיפותן והשלכותיהן, נפילות מהוות לדבריהם בעיה בריאותית רצינית עבור קשישים, כמו התקף לב או שבץ מוחי.

ההמלצות החדשות פותחו בידי פאנל מומחים לרבות חברי הפאנלים הקודמים ומומחים חדשים בתחום הגריאטריה ומניעת נפילות, וכן נציגים מתחום הפיזיותרפיה, רוקחות, אורתופדיה, רפואה דחופה, רפואה תעסוקתית, סיעוד וטיפולי בית. בין הארגונים אשר אימצו את ההנחיות העדכניות נכללים ה-American College of Emergency Phycisians, ה-American Medical Association, ה-American Occupational Therapy Association וה-American Phycisal Therapy Association.

אנשי הפאנל ביצעו סקירת ספרות בחיפוש אחר מחקרים מבוקרים בהקצאה אקראית אשר בחנו התערבויות למניעת נפילות, וכן מטה-אנליזות, סקירות ספרות, מחקרים מבוקרים של לפני-ואחרי, ומחקרי עוקבה אשר פורסמו בין השנים 2001 ו-2008. לאחר סקירת המחקרים המבוקרים בהקצאה אקראית אשר פורסמו בין 2008 ו-2009, קבעו המומחים כי הראיות העולות ממחקרים חדשים אלו אין בהם בכדי לשנות את ההמלצות שנוסחו או את דירוג הראיות הקיימות.

המומחים מציינים כי ישנן ראיות חדשות לכך ששיעור החבלות הרציניות כתוצאה מנפילות, כגון שברים בירך, הולך ויורד במעט באזורים בהם מניעת נפילות משולבת בעשייה הקלינית. לדבריהם, באמצעות הפיכת נושא מניעת הנפילות לחלק אינטגרלי מהטיפול בקשישים, ניתן יהיה להמשיך מגמה זו.

אחת ההמלצות החדשות ביחס להערכה שעל הקלינאי לבצע, הינה כי עליו לשאול את מטופליו הקשישים אם הם נפלו לאחרונה או אם הליכתם אינה יציבה, כצעד ראשון לקראת הערכת הסיכון שלהם לנפילות. שאלות אלו צריכות לכלול בנוסף הערכה של תכיפות הנפילות, תסמינים המופיעים בעת הנפילה, ופגיעות הנגרמות כתוצאה ממנה.

על פי ההנחיות החדשות, חולים ללא עדות או היסטוריה להפרעות בהליכה או נפילות חוזרות אינם זקוקים להערכה של הסיכון לנפילות. עם זאת, אלו הסובלים מחוסר יציבות בהליכה או מנפילות חוזרות צריכים לעבור הערכת סיכון מולטיפקטוריאלית לנפילות, לרבות הערכה לחולשת שרירים, הפרעות בשיווי המשקל או שינויים אורתוסטטיים בלחץ הדם. כל בעיה כזו המאותרת בעת הערכה זו צריכה להיות מטופלת באמצעות התערבויות ספציפיות.

המלצות ספציפיות חדשות להערכת הסיכון לנפילות כוללות בנוסף בדיקה של כפות הרגליים והנעליים, הערכה תפקודית של היכולת לבצע את פעילויות היומיום והשימוש בציוד ועזרי הליכה בעת הצורך, וכן דיווח-עצמי של היכולת התפקודית ושל הפחד מפני נפילה, והערכת הסביבה ובטיחות הבית.

לדברי המומחים, ההמלצות החדשות מפרטות כי לאחר הערכת הסיכון המולטיפקטוריאלית לנפילות, חייבות להתבצע התערבויות ישירות המותאמות לגורמי הסיכון שזוהו, אשר תתבצענה בידי איש מערכת הבריאות שהעריך את הסיכון, או בידי מטפל אחר אליו מופנה הקשיש.

בין ההמלצות החדשות שלא נכללו בהנחיות הקודמות משנת 2001 יש להזכיר:

– התערבויות מולטיפקטוריאליות צריכות תמיד לכלול מרכיב של פעילות גופנית, כגון טאי צ’י, פיזיותרפיה או פעילות גופנית אחרת המתמקדת בשיווי משקל, הליכה ואימוני כוח, במסגרת תוכניות קבוצתיות או תוכניות אישיות המתבצעות בבית. ניתן להמליץ גם על אימוני סיבולת וגמישות, אולם לא בהיעדר אימוני כוח. על בסיס הראיות הקיימות כיום, תוכניות פעילות גופנית מומלצות רק עבור קשישים החיים בקהילה.

– התאמת הסביבה צריכה להישקל בידי הרופא לצמצום הגורמים בבית ובפעילויות היומיום המגבירים את הסיכון לנפילות.

– ניתוח לתיקון קטרקט צריך להתבצע באם יש בו צורך, אולם התערבויות אלו ואחרות לתיקון הראייה לא צריכות להתבצע ללא הערכה מולטיפקטוריאלית ואסטרטגיה למניעת נפילות.

– הפחתת הטיפול התרופתי או הפסקתו מומלצת ככל הניתן, ובייחוד ביחס לתכשירים סדטיביים, נוגדי דיכאון ותרופות אחרות המשפיעות על מערכת העצבים המרכזית, וזאת ללא תלות במספר התרופות. המדובר בשינוי לעומת ההנחיות משנת 2001, בהן הומלץ לצמצם טיפול תרופתי רק באם הקשיש נוטל ארבע תרופות שונות ומעלה.

– תת-לחץ דם אורתוסטטי, אריתמיות והפרעות בדופק צריכות להיות מטופלות כנדרש כחלק מאסטרטגיה מולטיפקטוריאלית למניעת נפילות. קשישים עם רגישות-יתר קרדיואינהיביטורית של הסינוס הקרוטידי הסובלים מנפילות בלתי-מוסברות עשויים להינות כתוצאה מקיצוב לב דו-חדרי

– על כל הקשישים המצויים בסיכון מוגבר לנפילות, לרבות אלו עם חסר או חשד לחסר בוויטמין D, לקבל תוספי ויטמין D יומיים (800IU).

המומחים מסכמים כי המחקרים היעילים ביותר למניעת נפילות בקשישים היו אלה בהם נבחנו התערבויות מרובות ולא התערבות בודדת.

לידיעה במדסקייפ