לפניכם המסמך שפירסם משה”ב בנושא . למסמך המלא – נא הקליקו כאן .

דוח זה הינו הדוח העוקב לדוחות הקודמים לשנים 2006-2008, המפרסם נתונים כמותיים וכספיים של תוכניות השב”ן (“ביטוחים משלימים”), לרבות הכנסות, הוצאות, התפתחות מספר עמיתים בתכניות והתפלגות תביעות בצורה השוואתית של תכניות השב”ן. כמו כן, מפורסמים בו נתונים השוואתיים על פעילות תכניות השב”ן של קופות החולים.

בדוח זה מופיעה גם הפרדה בין הרובד התחתון של התכניות לרובד העליון, למעט בקופ”ח לאומית, אשר אצלה פרטנו את תוצאות תכניות השב”ן, אשר הינן מקבילות האחת לשנייה ולא מתנהגות כרבדים תחתון ועליון המתווספים האחד מעל השני.

יש לציין, כי גם בכל רובד התכניות שונות מקופה לקופה הן בסוגי הכיסוי והן בהיקפם, ולכן ניתן להשוות גם בין תוכניות מרבדים שונים.

בדוח זה אנו מציגים לראשונה גם נספח אשר מפרט את עלות התביעות ועלות התביעות לנפש בנושאים נבחרים לפי מחוזות בכל קופה. נתונים אלו יכולים לתת אינדיקציה על הפערים במימוש הזכויות במסגרת תוכניות השב”ן במרכז לעומת הפריפריה.

אנו מקווים כי דוחות אלו ישמשו את הציבור ויביאו לידיעתו מידע השוואתי ושימושי אודות הכנסות והוצאות קופות החולים בגין תכניות השב”ן.
הדוח הוכן ע”י הגב’ רויטל  טופר- חבר טוב, מנהלת הפיקוח על תכניות השב”ן והגביה מהציבור של קופות החולים במשרד הבריאות ורו”ח דפנה רביד ברזלי ממשרד ברזלי ושות’ רואי חשבון.

• בשנים 2002 עד 2009 חל גידול עקבי בהצטרפות מבוטחים לתוכניות השב”ן, עם זאת בשנת 2009 חלה האטה בקצב ההצטרפות לרובד הראשון.סך היקף המבוטחים בתוכניות השב”ן בלבד גדל בשנת 2009 לכ- 5,475 אלפי נפשות גידול של כ- 1.6%, לעומת גידול של כ- 3.9% אשתקד. בשנת 2009  אחוז המבוטחים בתוכניות השב”ן מתוך סך המבוטחים בקופות החולים מהווה כ- 73%.בנוסף, אחוז הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני, גדל בשנה האחרונה משמעותית בשרותי בריאות כללית (62%) ובמאוחדת (24%), להן תוכניות רובד שני חדשות יחסית. במכבי שרותי בריאות (3%) ובלאומית (2%) נצפתה עליה מתונה בהצטרפות מבוטחים לרובד השני. מגמה זו מצביעה על העמקת שירותי הבריאות הנוספים בקרב האוכלוסייה בישראל, הבוחרת להרחיב את סל השירותים הבסיסי של ביטוח הבריאות הממלכתי.

• שרותי בריאות כללית סיימה את שנת 2009 בעודף של כ- 62 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 30 מיליוני ש”ח בשנת 2008), מכבי שרותי בריאות סיימה את שנת 2009 בגרעון של כ- 39 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 16 מיליוני ש”ח בשנת 2008), קופת חולים מאוחדת סיימה את שנת 2009 בעודף של כ-11 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 16 מיליוני ש”ח בשנת 2008) וקופת חולים לאומית סיימה את שנת 2009 בעודף של כ-9 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 16 מיליוני ש”ח בשנת 2008).לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד- 1994, תיתן הקופה את שירותי הביטוח המשלים באופן שהוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים. דהיינו, על התכניות להיות מאוזנות ברמה שנתית ורב שנתית. כל עודף או גרעון שנצבר נוסף או יורד מהעתודות וחוזר באופן ישיר לתכנית באישור משרד הבריאות מראש ע”י הרחבה / הוספה של שירותים, ע”י הפחתת פרמיה או ע”י יצירת יעודות למקרי קטסטרופה (על פי הנחיות משרד הבריאות).

• סך כל ההכנסות מתכניות השב”ן בישראל הגיע בשנת 2009 לסך של כ- 2,585 מיליוני בהשוואה לסך של כ 2,334 מיליוני בשנת 2008, גידול של כ-  11% לעומת אשתקד. ההכנסה השנתית הממוצעת לעמית בשנת 2009 עמדה על 441 בכללית, 520 במכבי, 483 במאוחדת ו- 523 בלאומית.

• סך עלות השימושים בגין תכניות השב”ן בישראל בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות הסתכם בשנת 2009 לסך של כ 2,098 מיליוני בהשוואה לסך של כ- 1,809 מיליוני בשנת 2008, גידול של 16% לעומת אשתקד. עלות רפואית שנתית ממוצעת לעמית בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות בשנת 2009  עמדה על 341 בכללית, 490 במכבי, 352 במאוחדת ו 349 בלאומית.

• שיעור העלויות הרפואיות (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות לעמית בשנת 2009 (מדד מקובל לשימוש ויעילות של התוכניות):בשירותי בריאות כללית בתכנית “כללית מושלם”- 85%, בתכנית “כללית פלטינום” 41% (תכנית חדשה שהחל שיווקה ב- 2007).במכבי שירותי בריאות – בתכנית “מגן כסף”- 93%, בתכנית “מגן זהב”- 95%.

בקופת חולים מאוחדת- בתכנית “מאוחדת עדיף”- 81%, בתכנית “מאוחדת שיא” 53%.

בקופת חולים לאומית- בתכנית “לאומית כסף”- 53%, בתכנית “לאומית זהב” 67%.

• העלות העיקרית במסגרת תכניות השב”ן הינה ניתוחים ובחירת מנתח, כאשר בשנת 2009 סה”כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 790 מש”ח 38% מסה”כ ההוצאות נטו. בשירותי בריאות כללית העלות לעמית בממוצע הינה כ- 108, במכבי שירותי בריאות הינה כ- 212 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 139 ובקופת חולים לאומית הינה כ- 148 .

• ייעוץ (חוות דעת שנייה) מהווה אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב”ן, כאשר בשנת 2009 סה”כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 290 מש”ח 14% מסה”כ ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע  בשירותי בריאות כללית הינה כ- 67 , במכבי שירותי בריאות הינה  כ- 41 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 38 ובקופת חולים לאומית הינה כ- 39.

• עלות נוספת המהווה מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב”ן הינה תרופות וחיסונים, כאשר בשנת 2009 סה”כ ההוצאות נטו עמדו על כ- 230 מש”ח 11% מסה”כ ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית הינה  כ- 32 , במכבי שירותי בריאות הינה כ-52 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 37 ובקופת חולים לאומית הינה כ-80.

• השנה נוסף לדוח לראשונה נספח א’, אשר מציג את עלות התביעות ועלות התביעות לנפש בשירותים נבחרים; בחירת מנתח, יעוץ (חוות דעת שניה), הריון ולידה ורפואת שיניים בפילוח לפי מחוזות בכל קופה בנפרד. מטרת נספח זה הינה לנתח את ההבדלים בשימושים בין המחוזות השונים בתוכניות השב”ן בכל קופה.

יש לציין, כי  קופת חולים לאומית לא הצליחה להפיק פילוח של  עלות התביעות לפי
             מחוזות בשלב זה.

יש לשים לב כי מחוזות הקופות אינם חופפים בהכרח.
להלן המחוזות בהם השימושים הם הגבוהים ביותר ומנגד הנמוכים ביותר לגבי 3 שירותים עיקריים בכל קופה, בסוגריים מופיעה העלות השנתית הממוצעת לנפש בש”ח: