מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מחקר אודות CRT (cardiac resynchronization therapy) שהוצג בכנס ה- American Heart Association ופורסם ב- NEJM, עולה יתרון בשרידות מעבר לזה המיוחס ל- ICD (cardioverter defibrillator) בלבד.

תוצאות מחקר ה- RAFT (Resynchronization/Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial) מראות כי הוספת CRT ל- ICD משפרת שרידות בחולים עם תסמיני אי ספיקת לב, עם קומפלקס QRS רחב ואי ספיקה סיסטולית של חדר שמאל.

כמו כן טיפול זה מנע הדרדרות נוספת או אשפוזים בחולים אלו.

המומחים משבחים את ממצאי המחקר ומציינים את חשיבותו והישגיו בהשוואה למחקרים קודמים בנושא.

במחקר ה- RAFT נכללו 1,798 חולי אי ספיקת לב בדירוג NYHA של 2 או 3, עם EF (ejection fraction) של 30% ומטה ורוחב QRS של 120 מילישניות ומעלה (או QRS מקוצב של 200 מילישניות ומעלה).  החולים הוקצו אקראית לטיפול ב- ICD בלבד או ICD עם CRT (CRT-D).  משך המעקב הממוצע עבור כל החולים עמד על 40 חודשים.

תמותה מכל הסיבות או אשפוז עקב אי ספיקת לב הופיעו ב- 33.2% מקבוצת ה- CRT-D וב- 40.3% מקבוצת ה- ICD (יחס סיכון 0.75, p<0.001).  בנקודת המעקב האחרונה, 186 מתוך 894 חולי ה- CRT-D נפטרו, בהשוואה ל- 236 מתוך 904 החולים בקבוצת ה- ICD.  שיעורי התמותה לחמש שנים היו 28.6% בקבוצת ה- CRT-D לעומת 34.6% בקבוצת ה- ICD (יחס סיכון 0.75, p=0.003).  בשיעורים אלו, חיי אדם אחד ניצלים עבור כל 14 חולים המטופלים ב- CRT-D במקום ICD בלבד.  174 אשפוזים עקב אי ספיקת לב נצפו בקבוצת ה- CRT-D, ו 236 בקבוצת ה- ICD.  אשפוז אחד עקב אי ספיקת לב נמנע עבור כל 11 חולים המטופלים ב- CRT-D במקום ICD בלבד לאורך 5 שנים.

נצפו 118 סיבוכים סביב הפרוצדורה בקבוצת ה- CRT-D לעומת 61 בקבוצת ה- ICD, אולם אף סיבוך לא היה קטלני.  רוב הסיבוכים הנוספים בקבוצת ה- CRT-D נקשרו להשתלת אלקטרודה וכללו התערבויות חוזרות עקב תזוזה של האלקטרודה או בעיות בכיס ההתקן.

החוקרים מציינים כי יתרונות ה- CRT-D אינם נטולי חסרונות, ואלו כוללים פרוצדורה ארוכה יותר, התקן יותר סבוך, ועלויות גבוהות יותר.

השיפור בשרידות ובשיעורי האשפוזים בקבוצת ה- CRT-D לעומת ה- ICD היה דומה עבור חולים עם ספיקת לב בדרגה II ו III בניתוח נפרד, ועבור כלל אוכלוסית המחקר.  יחד עם זאת, השיפור בשרידות בחולי דרגה III לא הגיעה לידי מובהקות סטטיסטית.

האינטראקציה המובהקת סטטיסטית היחידה בין טיפול ובין תת קבוצה בתוצאות המחקר הייתה משך ה- QRS.  חולים עם QRS של 150 מילישניות ומעלה הדגימו יתרון ניכר יותר עם CRT-D בהשוואה ל- ICD בלבד, לעומת אלו עם QRS הקצר מ- 150 מילישניות.

המומחים מסבירים כי משך QRS הינו אינדיקטור עבור דיסינכרוניזציה חשמלית, וככל שהיקף הדיסינכרוניזציה גדול יותר, כך עולה מידת התועלת מן הטיפול.  במחקרים קודמים אודות חולים עם מקטע QRS צר, לא הודגמה תועלת בקנה מידה דומה למחקר הנוכחי.

מומחים אחרים מוסיפים כי יתכן שבעתיד משך מקטע QRS יהווה סף להחלטה טיפולית לשימוש ב- CRT-D.

המומחים מאמינים כי טיפול ה- CRT-D הינו כה יעיל היות והוא מביא לתהליכי remodeling נוירוהורמונליים, מפחית טונוס סימפתטי ומפחית ויסות שלילי של קולטני בתא בלב.

במאמר מערכת נלווה נכתב כי תתי מחקר הנמשכים עשויים לענות על שאלות חשובות אודות ה- CRT, כגון יכולתו למנוע החמרות של אי ספיקת לב או הפרעות קצב חדריות.  כמו כן מחקר עתידי עשוי לשפר את טכניקת הכנסת התקן ה- CRT ע”י זיהוי הענף הטוב ביותר של הוריד הכלילי, בו יש למקם את אלקטרודת קיצוב החדר השמאלי.

כמו כן, מוצע במאמר המערכת לשקול שימוש ב- CRT-P (ללא ה- ICD) בחולי אי ספיקת לב קלה עם QRS רחב ו EF נמוך.

מתוך כנס ה- American Heart Association שנערך בנובמבר 2010, בשיקגו, ארה”ב.

NEJM

לידיעה במדסקייפ