מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון אוגוסט של ירחון Journal of the American College of Cardiology (JACC): Cardiovascular Interventions עולה כי הדרך הטובה ביותר בה ניתן להבטיח כי חולה העומד בקריטריונים לעבור החלפת מסתם אאורטלי באמצעות צנתור אכן יקבלו מסתם שכזה הינה כי חדר הצנתורים יצטייד ביותר מאשר סוג אחד של מסתם תותב. לדברי מומחה בתחום, על אף שהממצאים עשויים להישמע אינטואיטיביים במידת מה, הרי שכיום מרבית המרכזים באירופה- בה מאושרים לשימוש הן מסתמים מסוג Edwards Sapien והן Medtronic CoreValve– מצויידים רק באחד משני המסתמים הללו.

החוקרים מדווחים כי בסדרתם הכוללת 100 חולים עוקבים אשר הופנו לאחד משני מרכזים רפואיים בהם נעשה שימוש בשני המסתמים האמורים, רק שלושה חולים הוגדרו ככאלו שאינם מתאימים להחדרת המסתם על פי בדיקות דימות, וזאת לעומת 12 חולים כאשר היה זמין רק מסתם ה-Sapien ו-11 חולים אם זמין היה רק מסתם ה-CoreValve.

החוקרים מוסיפים כי מבין 12 החולים אשר נקבעו ככאלו שאינם מתאימים להחדרת מסתם מסוג Sapien (בין אם בגישה טרנסאפיקלית או טרנספמורלית), שמונה היו מתאימים להחדרת CoreValve. באותו האופן, מבין 11 החולים שנקבעו כלא מתאימים להחדרת ה-CoreValve, שמונה היו מתאימים לקבל מסתם מסוג Sapien.

החוקרים מבקשים להדגיש כי מספרים אלו אינם משקפים את מספר הפעולות שבוצעו בפועל כי אם מבוססים על תוצאות בדיקות אקו טרנסטורקלי או טרנסאסופגיאלי, וכן על אנגיוגרפיה פולשנית, לקביעת ההתאמה האנטומית לאחד או שני המכשירים.

בנוסף, נמצא כי רק 28% מהחולים היו מתאימים לטיפול באמצעות מערכת ה-Edwards Sapien המקורית בגישה הטרנספמורלית, בעוד ש-88% היו מתאימים לגישה הטרנסאפיקלית. לדברי החוקרים, זמינותה של מערכת ה-Edwards 18-French Novaflex, עמה קיבל מסתם ה-Sapien XT את אישור ה-CE Mark בחודש מרץ השנה, הגבירה את שיעור החולים המתאימים לפעולת החדרת המסתם של Edwards בגישה בטרנספמורלית לכדי 78%.

החוקרים מוסיפים ומדווחים כי לא פחות מ-92% מהחולים ניתנים היו לטיפול בגישה טרנספמורלית באם שני המסתמים היו זמינים על מדפי חדר הצנתורים, בעוד שהאפשרות של שימוש במסתם ה-Sapien בגישה טרנסאפיקלית או במסתם ה-CoreValve בגישה טרנסאקסילרית או ישירה דרך האאורטה הגבירה את התאמת החולים לפעולה רק ב-5%. לטענתם, ממצא זה תומך ברציונל לפיו התערבויות של החלפת מסתם אאורטלי באמצעות צנתור צריכות בעיקרן להתבצע בגישה טרנספמורלית בחדר צנתורים, בעוד שגישות אחרות תשמרנה למיעוט המקרים.

אחד החוקרים התייחס בראיון לסוגי המגבלות האנטומיות העשויות למנוע את השימוש באחד משני המסתמים האמורים. לדבריו, באמצעות מסתמי ה-Sapien הקיימים כיום, חולים עם מימדים גדולים של טבעת המסתם (בין 25 ו-27 מ”מ) אינם מתאימים, בעוד שעבור ה-CoreValve חולים אינם מתאימים לפעולה באם מקרים מימדים קטנים של טבעת זו (18-20 מ”מ) ו/או מימדים גדולים של האאורטה הפרוקסימלית העולה (למעלה מ-40 מ”מ, באם הטבעת הינה 20-23 מ”מ; או למעלה מ-43 מ”מ באם הטבעת סביב 23-27 מ”מ). שיקולים נוספים צריכים לכלול לדברי המומחה את קיומה של מחלה במסתם המיטרלי וזוויתיות קיצונית של האאורטה.

באשר למרכזים רפואיים בהם נעשה שימוש רק באחד משני סוגי המסתמים, טוען המומחה כי יש היגיון בכך שתהיינה בהם האפשרות להפנות את המטופל למרכז אשר בו זמין המסתם המתחרה.

עבור מרכזים השוקלים להרחיב את מגוון המסתמים הזמינים בחדרי הצנתור שלהם, מציע המומחה כי פשוט יחסית ללמוד כיצד להשתמש במערכת האחרת, מרגע שנרכשה היכולת לעשות שימוש בראשונה, וזאת מאחר וההבדל העיקרי בין המערכות נובע ממיקום המסתם עצמו. לדבריו, השלבים המוקדמים יותר בתהליך, כגון בחירת החולים, דימות המבנה האנטומי והשיטות להשגת גישה פריפרית, דומים בין שתי המערכות המתחרות.

באותו המאמר מספקים החוקרים הצצה למכשירי הדור הבא הצפויים מ-St Jude ו-Sorin, וכן לאלו שמקורם במגוון חברות הזנק קטנות יותר. במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון, מציינים מומחים בתחום כי המכשירים העתידיים עשויים לסייע בצמצום שלושת האחוזים מהחולים אשר מוגדרים ככאלו שאינם מתאימים להחדרת שני המסתמים האמורים המאושרים מטעם ה-CE Mark ונבדקו בסדרה זו. בין תחומי הפיתוח החדשים אשר עשויים לדבריהם לסייע בהרחבת מספר החולים המתאימים להחדרת מסתם באמצעות צנתור, נכללים צמצום גודל ה-Introducer sheath; פיתוח מכשירים הניתנים לחלוטין להצבה מחדש ולהוצאה; ומערכות לסגירה מילעורית.

JACC Cardiovasc Interv 2010;3:859-866

לידיעה ב-HeartWire