בהרצאתו, במסגרת הכנס השנתי של האגודה הישראלית לכאב התמקד פרופ’ יצחק רוזנר ברציונל השימוש ב-NSAIDs בטיפול ב – .Anklylosing Spondylitis .

הנושאים העיקריים שעלו בהרצה היו:

Ankylosing Spondylitis  הינה מחלה ריאומטית שביטויה העיקרי הוא כאבי גב. המהלך הרגיל של המחלה גורר נוקשות וכאבים בעמוד השדרה ובמפרקים נלווים. עם התקדמות המחלה מופיעה צמיחת עצם חדשה משני צידי המפרק, שמובילה בסופו של דבר לחיבור גרמי בין שני צידי המפרק ולחוסר תנועתו המוחלטת.

בראשית ההרצאה הוצג בקצרה רקע הסוקר את ההתוויה של כאבי הגב: מדובר בתופעה שכיחה מאוד אך במרבית המקרים חולפת תוך מס’ שבועות בעצמה.

הרקע למרביתם של כאבי הגב הוא בעיה “מכנית” אך בכ-10% מהם כאבי הגב הם ביטוי של תגובה דלקתית סיסטמית.

כאבי גב אלה מאופיינים ב:

• הופעה בגיל צעיר


• עלייה הדרגתית בחומרת הכאב


• כאבים גם במנוחה בלילה


• נוקשות בבוקר


• הפחתה בכאב בעקבות תנועה.

סקר שנערך במרפאה הריאומטולוגית בבית חולים בני ציון מראה כי בקרב הפונים למרפאה ריאומטולוגית שיעור המאובחנים כ Anklylosing Spondylitis כמעט זהה לאלו הסובלים מ ,Rheumatoid Arthritis   המחלה הריאומטולוגית הקלאסית השכיחה.

פרופ’ רוזנר הציג עבודה מלפני 37 שנים המראה על שכיחות גבוהה של מחלה זו בארה”ב בשיעור של כ 1% מהאוכלוסיה בתנאי מעבדה.  אולם מספר המאובחנים בפרקטיקה היה קטן באופן יחסי בשל קריטריונים מאוד נוקשים: צורך לראות שינויים גרמיים בצילום רנטגן במפרקי Sacroiliac או חיבור גרמי בין החוליות בכדי לקבוע את האבחנה, וזה מתקיים רק בשלב מאוחר של המחלה.

פרופ’ רוזנר ציין כי אחת מהמטרות שלו במתן הרצאה זו היא להעלות את המודעות של הרופאים לשכיחות הגבוהה של Ankylosing Spondylitis .

לפי מחקר שהתבצע בצפון ישראל כיום המצב בארץ השתפר רק מעט בכך שזמן האבחון של Ankylosing Spondylitis  ירד מממוצע של- 8.5 שנים בעבר ל 6.5 שנים.

בקרב אנשים הסובלים מכאב גב כרוני השיעור הוא שב 5%  ניתן לאבחן Spondylitis , בנוכחות כאב גב בעל אופי דלקתי וחד עם אבחון פרמטרים נוספים כדוגמת רקע גנטי ופיענוח של אמצעי דימות ניתן להגיע לאבחנה מוחלטת. העיכוב לאבחון, לפי פרסומים מדעיים, קורה רבות עקב הדבקת “אבחנות אורתופדיות” לחולים אלה.

ההמלצות לאיבחון כיום כוללות:

• בירור הרקע הגנטי


• עדות דימותית ל – Ankylosing Spondylitis


• איתור דלקת מפרקית במפרקים אחרים או באיברים אחרים כדוגמת גידים, עור, מעי, ועיניים

רוזנר הדגיש שאמנם אבחנה מוחלטת ניתן לקבל באמצעות צילום אך אז בדר”כ זה מאוחר מידי.

ה-MRI לדעת מומחים, הוא הכלי הרגיש ביותר לאבחנה של AS בשל יכולתו גם להציג בצקת בלשד העצם הצמודה למפרקי ה   Sacroiliac וכן סינוביטיס של המפרק, ממצאים שיכולים להעיד על התהליך הדלקתי 5 שנים לפני זיהוי מימצאים בתצלום רנטגן.  

הפתוגנזה של Ankylosing Spondylitis קשורה לאיזור חיבור בין גידים ועצם – enthesis . ניתן בהתאם לתמוך באבחון של ספונדליטיס באמצעות בדיקת אולטרה סאונד של גידים כגון בעקב.

הטיפול ב – Ankylosing Spondylitis :

מוסכם בקרב ריאומטולוגים שטיפול היסוד הם תרופות ממשפחת ה Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs , כל יתר הטיפולים הם רק תוספות והשלמות לאלה שאינם מגיבים דיו לטיפול בתכשירים אלה.

וזאת מכיוון ש-NSAIDs משיגים תגובה מהירה ויעילה ברוב המטופלים. הפסקת טיפול ב-NSAIDs גורמת לחידוש הכאבים.

פרופ’ רוזנר הציג מימצאים ממחקר גדול שבו כרבע מהמטופלים עם כאב גב דלקתי שטופלו ב- piroxicam , החומר הפעיל בתרופה ברקסין הגיבו תוך 24 שעות לטיפול )במתן כדור אחד של ברקסין ( , ובין 50-75% תוך שלושה ימים.

בעבר היה נאמר שאם חולה לא מגיב ל  NSAID חזק כמו פירוקסיקם סביר להניח שאין לו Ankylosing Spondylitis .

לפי המלצות ארגונים בינלאומיים, רק לאחר נסיון טיפול בשני סוגים של –  NSAIDs למשך תקופה של 3 חודשים יש לשקול  טיפול אחר כגון נוגדי TNF .

הדגש הוא להשתמש בנוגדי דלקת חזקים, כמו ברקסין, שיש לה פרופיל תופעות לוואי גסטרואינטנסיאליות משופר ביחס לפירוקסיקם וגם מבחינה קרדיווסקולרית הציג פרופ’ רוזנר מחקר שברקסין קשורה לשיעור קטן יחסית בהשוואה ל-NSAIDs אחרים לתופעות לוואי קרדיווסקולריות.

מבחינת השפעת הטיפול הסביר פרופ’ רוזנר שניתן לעקוב כמובן אחר הסימפטומים אבל, במגבלות תקציביות, ניתן גם להדגים העלמות הבצקות בלשד.

הטיפול ב NSAIDs הוא לא רק בגלל הכאב אלא בשל העובדה שהם מונעים את התקדמות המחלה. 

לאותם מטופלים שלא הגיבו ל-NSAIDs לאחר 3 חודשי טיפול ניתן להציע את חוסמי ה-TNF השונים.

רוזנר הדגיש כי טיפולים אלה הם כרוניים ויש להמשיך וליטול אותם לאורך זמן. הטיפול יעיל, בעיקר אצל:

• צעירים


• מטופלים עם מדדי דלקת גבוהים


• מטופלים עם משך מחלה קצר

רוזנר מדגיש כי כמות ושיעור תופעות הלוואי של חוסמי ה-TNF אלפא הוא משמעותי, אך באופן מוזר לדעתו, עדיין מרבית הרופאים “מתרגשים” יותר מתופעות הלוואי של ה-NSAIDs …ובנוסף, הטיפול בחוסמי ה-TNF אלפא אינו עוצר את התקדמות המחלה, תהליך ההתגרמות, ויש אפילו חששות שהטיפול הזה אף מאיץ תהליך זה… לעומת זאת, ה-NSAIDs עוצרים את תהליך ההתגרמות בין העצמות ב-AS .

עצירת תהליך ההתגרמות מובהקת יותר כאשר השימוש ב-NSAIDs הוא קבוע ומתמשך, דבר שהוכח במספר מחקרים גדולים שנמשכו לתקופות של כשנתיים; ומהם עולה שיפור ביחס benefit/risk  של טיפולבתרופות ממשפחת NSAIDs תוך לקיחה בחשבון של כל תופעות הלוואי.  

המסקנה שמציע פרופ’ רוזנר היא שעצירת התהליך הגרמי אינו קשור רק לטיפול נוגד כאב ודלקת המאוד יעיל אלא לתכונות נוספות של ה-NSAIDs המונעות את התקדמות התהליך הגרמי של המחלה.  

ה-TAKE HOME MESSAGE לסיכום של פרופ’ רוזנר הוא:

לשקול את אפשרות האבחנה של AS בשלבים מוקדמים יותר, בעיקר באנשים צעירים עם מדדי דלקת גבוהים ולזכור שהטיפול הראשון הוא NSAIDS , שגם מסייע בהקלת הכאבים אך גם עשוי לעצור התהליך הגרמי, ולכן ויש ליישם אותו ללא חשש מוגזם מתופעות לוואי .

לצפייה והאזנה להרצאה המלאה הקליקו כאן