האיש היה בן 71 במותו. הוא  היה ידוע כסובל מפולימיאוזיטיס, ואי ספיקת לב כרונית והיה מטופל בקומדין. ב-  1.3.10 הוא הופנה למיון בני ציון עקב קוצר השימה מחמיר. הוא נשלח למכון הרנטגן לצילום חזה. במהלך ההמתנה לצילום  הוא נפל על פניו.  דפנות המיטה בעת ההעברה מרנטגן למיון נמצאו לא תקינות ונפולות. בחזרתו למיון בשעה 13.30 הוא היה עדיין בהכרה אולם  כחצי שעה אחרי חזרתו מהרנטגן החלה התדרדרות נאורולוגית. בשעה    14.22 בוצע  CT ראש שהראה דימום סובדוראלי עם לחץ על החדרים.

כדי לשפר את ה INR החולה טופל FFP , וויטאמין K. מאחר ובבית חולים בני ציון אין נאורוכירורגיה, הוא הועבר בהמשך  לבית חולים רמב”ם.  בהגיעו לרמב”ם   הוא נחשב ליציב, אך בהמשך נצפתה התדרדרות נאורולוגית נוספת ושני האישונים כבר לא הגיבו לאור. צילום CT חוזר  הראה  החמרה  נוספת בדימום התוך גולגלתי. בהתיעצות עם כונן נאורולוגי בכיר הוחלט כי לאור המצב הנאורולוגי החמור אין הצדקה להתערבות כירורגית.  בהמשך הוא הועבר למחלקה פנימית ונפטר למחרת .

מסקנות הועדה:

הוועדה מצאה כי הכשל העיקרי במקרה זה, נפילתו של החולה במח’ הרנטגן, נבע מחוסר השגחה סיעודית על מטופלים הממתינים לבדיקות דימות במח’ הרנטגן. כשל זה אינו ייחודי לבי”ח בני ציון והוא מצוי בכלל המוסדות הרפואיים בארץ. הוועדה קוראת למשרד הבריאות לבחון את הסוגיה לאלתר ולמצוא פתרון מיידי.

משעת קבלת החולה למיון בשעה 11:50 ועד לשעה 14:20 מועד בדיקת הנוירולוג, לא הצליחה הוועדה להתחקות אחר לוחת הזמנים המדוייק של האירועים הכוללים את ההעברה לרנטגן, מועד נפילתו במח’ רנטגן, חזרתו לחדר המיון, בדיקת רופא א.א.ג, וההידרדרות הנוירולוגית .

הוועדה מצאה כי אי תיעוד זמנים ופעולות הינו ליקוי שחזר על עצמו מספר פעמים במקרה  זה , ועל הנהלת המחלקה לרפואה דחופה בבי”ח בני ציון לפעול על מנת לוודא  שנוהל הרישום בחדר המיון יתבצע ברמה הצפויה.

הוועדה מוצאת כי פרק הזמן שעבר מגילוי הדימום התוך גולגולתי בשעה 14:30, ועד להעברתו של החולה  בשעה 15:56 לבי”ח רמב”ם והגעתו בשעה 16:20  הינו פרק זמן ארוך למדי למקרה מסוג זה.  עם גילוי ההמטומה והתרחבות האישון היה צורך מיידי בהזמנת אמבולנס על מנת לחסוך זמן.

בנוסף, מוצאת הוועדה כי לאחר הגעתו לבי”ח רמב”ם לא היה צורך בבדיקת C.T חוזרת, כאשר בידם כבר הייתה בדיקת C.T מהמרכז הרפואי בני ציון המורה על אינדיקציה לניתוח. יחד עם זאת, הפעולות שננקטו מהגעתו של מר גינזבורג ז”ל לבי”ח רמב”ם אינן חורגות מרפואה סבירה.

המלצות פרסונאליות ומערכתיות מטעם נציב קבילות הציבור תגובשנה בהמשך.

בברכה,

עינב שימרון – גרינבוים

דוברת משרד הבריאות