משה”ב פירסם היום חוזר המנהל הכללי המפרט את הנוהל לטיפול באירועים המוגדרים כ”לעולם לא” בבתי חולים, כלומר אירועים חמורים של רשלנות רפואית.

להלן הנוהל:

נושא: “אירועי לעולם לא”

במסגרת פעילות של משרד הבריאות לשיפור בטיחות המטופל, הטמעת תרבות ניהול הסיכונים וצמצום טעויות בטיפול רפואי, הוחלט במשרד הבריאות למפות אירועים חריגים קשים/ סיבוכים משמעותיים/ התנהלות רפואית לא סבירה בבתי החולים הכלליים, אשר התרחשותם ניתנת, במידה רבה, למניעה ואשר הינם בעלי עניין לציבור המטופלים, לצוותי הרפואה ולספקי שירותי הבריאות.

בהמשך נבחרו מספר אירועים, להלן “אירועי לעולם לא”, המוגדרים כאירועים חמורים, הקשורים בבטיחות החולה, הניתנים על פי רוב למניעה ואשר לא אמורים להתרחש במידה וקיימים ומוטמעים צעדי מניעה מתאימים על ידי הנהלת הארגון והסגל הרפואי.

“אירועי לעולם לא” ניתנים למניעה משום ש:

א.      קיימות הנחיות מה צריך להיות הטיפול וכצד הוא צריך להינתן.

ב.      קיימות הנחיות למניעת סיכונים ואירועי בטיחות רפואיים.

ג.       המערכת/הארגון נתנו תשומת לב ותמיכה מספקות ליצירת מערכות מניעה ולהטמעתן בפועל.

“אירועי לעולם לא” הינם אחד מהאינדיקאטורים אשר יכול להעיד על רמת בטיחות המטופל בארגון ותרבות השמירה על בטיחות זו. הופעה מתמשכת ועקבית של אירועים כאלה בבית חולים, יכולה להוות סמן עבורו על כך שלא פעל בצורה מספקת להקמת והטמעת מערכות ותהליכים המיועדים למניעתם.

משרד הבריאות הגדיר, בשלב זה, שישה “אירועי לעולם לא”, אשר התרחשו תוך כדי אשפוז באחד מבתי החולים הכלליים והפרטיים:

א.            נפילה של חולה אשר גרמה לשבר.

ב.            השארת גוף זר במהלך ניתוח, אשר גרמה לנכות או הצריכה ניתוח נוסף לשם הוצאתו.

ג.             ניתוח של האיבר הלא נכון.

ד.            גרימת כוויה מדרגה שנייה או שלישית במהלך ניתוח.

ה.            טעות במתן דם או מוצריו, אשר הובילה לפטירת המטופל.

ו.              ביצוע ניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך, תוך יותר מחמישה ימי אשפוז, ללא הצדקה רפואית.

במידה והתרחש במהלך אשפוז, בבית חולים כללי או פרטי, אירוע כמפורט ברשימה להלן, לא יוגש חשבון עבור אותו אשפוז, גם אם האירוע הוא חלק מאשפוז ממושך וארוך יותר. במידה והוגש חשבון, מערכת הבקרה של קופת החולים תהיה רשאית לערער עליו.

משרד הבריאות ממליץ כי, במקרה של התרחשות אירוע מסוג זה, ינקוט בית החולים בצעדים הבאים:

א.      יתנצל בפני המטופל ובני משפחתו הרלוונטיים.

ב.      ידווח על האירוע לנוגעים בדבר לפי תקנות דיווח על אירועים.

ג.       יבצע תחקיר מיידי ומעמיק על מנת להבין מה היתה השתלשלות העניינים והגורמים שהביאו להתרחשות האירוע, ללמוד ולהפיק לקחים מהמקרה ולהטמיעם במהירות, מתוך מטרה למנוע את הישנותו.

ד.      יש לוודא כי המטופל לא נושא בעלות הטיפול/ האשפוז במהלכו התרחש האירוע.

מועד יישום החוזר: 01.03.11.

                                                                                                בכבוד רב,

                                                                                                ד”ר רוני גמזו

                                                                           המנהל הכללי