עישון מהווה עדיין את אחד מגורמי התמותה הניתנים למניעה המובילים בעולם ובארץ. כנס ה-GNTF 2018 שהתקיים בספטמבר 2018 בלונדון עסק באספקטים השונים של אחת הסוגיות המשמעותיות בתחום זה, ומהו מקומם, אם בכלל, של מוצרים ללא עשן ובהם סיגריות אלקטרוניות ומוצרים המבוססים על טכנולוגיה של חימום טבק ללא בעירה, כבעלי פוטנציאל להפחתת סיכון בהשגת היעד של עולם ללא עישון.

ההשתתפות בכנס אפשרה לנו להאזין להרצאות ולראיין מומחים בתחום שברובם היו מן הסתם מהתומכים בגישה הרואה את הסיגריות האלקטרוניות ותחליפי העישון ללא עשן כחלק מהפתרון.

מכל מקום, נראה היה לנו שבכדי לגבש דעה ומסקנות באשר למקומם של מוצרים ללא עשן ולעמדה שהקהילייה הרפואית צריכה לגבש יש צורך לקבל תשובות על 2 שאלות מפתח :

התשובות שהצלחנו לקבל במסגרת ראיונות שקיימנו עם ד”ר Konstantinos Farsalinos (בתמונה) שהוא עמית מחקר ב- Onassis Cardiac Surgery Center and University of Patras וד”ר דיוויד לוי חוקר וכלכלן בריאות לשאלות אלה:

הגישה של החוקרים התומכים בגישה שמוצרים ללא עשן הן חלק מהפיתרון, לא הבעיה, כפי שמייצג אותה ד”ר פרסלינוס היא:

ברמת מדיניות בריאות כוללת פרסלינוס ולוי מאמינים שהדרך הנכונה להגיע לעולם ללא עישון היא שילוב של כמה מהלכים:

• המשך חיזוק הפיקוח על צריכת טבק וסיגריות רגילות (הגבלות והחמרת האיסור על פירסום, החמרת הגבלות על עישון במקומות ציבוריים, מיסוי גבוה, אזהרות וחינוך)


• הרחבת פעילות הסברה וחינוך למעשנים והמלצות להפסקת עישון תוך הצגת והרחבת הזמינות של אפשרויות לקבלת תמיכה ושימוש באמצעים פרמקולוגיים


• הצגת מוצרים ללא עשן כתחליף לגיטימי העשוי להפחית את הסיכון עבור אלה שאינם יכולים/מעוניינים להיגמל , לרבות הרחבת זמינות הקלות מיסוי וכד’ תוך שמירה על פיקוח הדוק על החומרים , והגבלות גיל, פירסום נאות לרבות אזהרות וכד’.

מסתבר , ע”פ פרסלינוס , שאנגליה היא כיום אחת המדינות (הבודדות) שמיישמת מדיניות זו, ככל הנראה בהצלחה. לפי פרסלינוס מדינות נוספות כמו ניו זילנד וקנדה (ונוספות באירופה, וארה”ב) שבעבר נקטו גישה מחמירה כנגד מוצרים ללא עשן שינו לאחרונה את עמדתן, וזאת ככל הנראה בעקבות העדויות המדעיות והניסיון האנגלי.

באשר לחשש שמדיניות ליברלית כלפי מוצרים ללא עשן תוביל לשימוש גדל של בני נוער (כפי שמדווח כעת שקורה עם ג’ול) שככל הנראה מלכתחילה לא היו פונים לעישון סיגריות כלל, תשובת התומכים באלטרנטיבות מופחתות סיכון  ובהם סיגריות אלקטרוניות כחלק מהפיתרון שיש אכן צורך להגביל ולהחמיר באשר לשיווק סיגריות אלקטרוניות לבני נוער. מאידך, פרסלינוס טוען שעדיין שיעור נמוך מאוד, אחוזים בודדים בלבד, של משתמשים בסיגריות אלקטרוניות הם אנשים שלא עישנו כלל לפני כן.

מול הגישה הרואה במוצרים ללא עשן כחלק מהפתרון, ביקשנו גם את ההתייחסות והתגובה של ד”ר חגי לוין , מזכיר החברה לאיגוד רופאי הציבור, אך לצערנו ד”ר לוין סירב להתייחס לכתבה, וציין רק בתשובה ש: “אמנת המלחמה בטבק הבינלאומית אוסרת על כל שיתוף פעולה עם חברות הטבק. לאור העובדה וכפי שאף מצוין בגילוי נאות הכותב השתתף בכנס מטעם ובמימון פיליפ מוריס, איננו מעוניינים להתייחס. אנו קוראים לך שלא לשתף פעולה עם חברות הטבק. נביע את עמדתנו בבמה שאיננה מוטה לטובת חברות הטבק ונגד הציבור.”

אנו כמובן הצטערנו על תגובה זו. לדעתנו, דיון פתוח וענייני במסגרת אי-מד אינו בניגוד לאמנה שמציין ד”ר לוין, והאמנה אינה מגבילה בשיתוף פעולה עם התקשורת והעיתונות העוסקות בנושאים אלה.

מכל מקום, בכדי להציג את הגישה הרואה בו בפתרונות הללו כחלק מהבעיה , ולא הפתרון , ניתן לעיין בעמדת איגוד רופאי בריאות הציבור והחברה הרפואית למניעה ולמילה מעישון ניתן לעיין בקישור זה. (8) .

כפי שניתן לראות בניגוד לגישות התומכות בשימוש בתחליפי העישון הטענות המרכזיות של האיגודים הללו הן :

• המחקרים אודות המוצרים הרלבנטיים מועטים ואינם מספקים ובשל העובדה שבוצעו ע”י היצרניות עצמן אינן אמינות


• גם לפי פרסומי החברות עצמן המוצרים כוללים כימיקלים מסוכנים


• החדרת המוצרים החדשים תוביל להתמכרויות של קהלים חדשים, בעיקר צעירים


• החדרת המוצרים החדשים תעודד נגמלים שהפסיקו לעשן לחזור לעשן את המוצרים החדשים


• המוצרים החדשים עלולים לגרום לשינוי נורמת העישון מהרגל פסול שיש לעשות הכל בכדי למגרו לנורמה מקובלת ואף לחשיפה גדולה יותר לעישון משני.

לפיכך עמדת האיגודים, שלה שותפים יש לציין גם הר”י והאגודה למלחמה בסרטן,  היא שעל משרד הבריאות לראות במוצרים החדשים כסיגריות לכל דבר ועניין, לרבות הגבלות שיווק ושימוש, מיסוי ופיקוח.

לסיכום, אין ספק שמדובר בסוגיה מורכבת ויש רציונל והיגיון בטיעונים של שני הצדדים. לא נראה שבעתיד הקרוב יהיו בידנו תשובות חד משמעיות ומבוססות ממחקרים קליניים ארוכי טווח של “חיים אמיתיים”, כלומר כאלה המשווים תחלואה ותמותה בין אוכלוסיות שבהן הייתה מדיניות “ליברלית” שראתה את הסיגריות האלקטרוניות ותחליפי עישון ללא עשן כחלק מהפיתרון, לעומת אוכלוסייה דומה מבחינת המאפיינים הבריאותיים והסוציודמוגרפיים שבהם הונהגה מדיניות לפיה תחליפי העישון החדשים הוגדרו כסיגריות לכל דבר ונחשבו כחלק מבעיית העישון.

אבל, כמו שקורה לא מעט ברפואה, קיים בכל זאת צורך לקבל החלטות ולגבש מדיניות הן עבור המטופל הבודד שמגיע לקליניקה ומבקש להתייעץ באשר לאפשרות השימוש בתחליפי העישון למיניהם, והן כמערכת בריאות שאמורה לתת קווים מנחים לקהיליה הרפואית ולציבור, וזאת על בסיס המידע הקיים כעת. 

אי לכך, נשמח לכן להשתתפותכם בסקר קצר זה המיועד לבדוק עמדות הצוות הרפואי לשתי הגישות הללו.

לכניסה לסקר נא הקליקו כאן .

מקורות:

1 Moistsmokeless tobacco (Snus) use and risk ofParkinson’s disease.,  Int J Epidemiol. 2017 Jun 1;46(3):872-880. doi: 10.1093/ije/dyw294

2  Snus (Swedish smokeless tobacco) use  and risk of stroke: pooled analyses of incidence and survival. J Intern Med. 2014 Jul;276(1):87-95. doi: 10.1111/joim.12219. Epub 2014 Mar 29.

3 Use of snus and acute myocardial infarction: pooled analysis of eight prospective observational studies.,  Eur J Epidemiol. 2012 Oct;27(10):771-9. doi: 10.1007/s10654-012-9704-8. Epub 2012 Jun 22. 

4 Epidemiological evidence relating snus to health– an updated review based on recentpublications., Harm Reduct J. 2013 Dec 6;10:36. doi: 10.1186/1477-7517-10-36.

5  The effect on health of switching from cigarettes to snus – a review.,  Regul Toxicol Pharmacol. 2013 Jun;66(1):1-5. doi: 10.1016/j.yrtph.2013.02.010. Epub 2013 Feb 26. Review.

 6 Systematic review of the relation between smokeless tobacco and cancer in Europe and North America.,  BMC Med. 2009 Jul 29;7:36. doi: 10.1186/1741-7015-7-36.

7. Changes in biological markers after 6 months, PMI   –

שבחנו ביומרקרים שונים לאחר 6 חודשי שימוש בהשוואה למעשנים ונגמלים PMI מצגות מאתר

8.  נייר העמדה של איגוד רופאי בריאות הציבור והחברה הרפואית למניעה וגמילה מעישון

9. Assessment of industry data on pulmonary and immunosuppressive effects of IQOS, Control Published Online First: 29 August 2018. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054296

10. Changes in Biomarkers of Exposure on Switching From a Conventional Cigarette to Tobacco Heating Products: A Randomized, Controlled Study in Healthy Japanese Subjects., Nicotine Tob Res. 2018 Jun 15. doi: 10.1093/ntr/nty104

גילוי נאות: המחבר היה אורח של חברת PMI בכנס GTNF 2018 (כנס מקצועי שאינו מטעם PMI) וכל העלויות הכרוכות כוסו על ידי החברה. מימון ההשתתפות היה בלתי מותנה.