משרד הבריאות מפרסם דו”ח מסכם של 100 ועדות בדיקה לאירועים חריגים. הדו”ח חולק לפי סוגי אירועים/תקלות (למשל: תקלות בהפעלת ציוד רפואי ובמתן תרופות, תקלות בתחום הכירורגיה ) כשכל פרק נחלק גם לכמה פרקי משנה (דימום חמור עקב תקלה בליין עורקי או פציעת עורק ראשי – 7 מקרים, תשניק מחסימת דרכי נשימה או תקלה במכונת הנשמה – 6 מקרים וכן הלאה) .
הערכת המערכת: מסמך חשוב ביותר שראוי שייקרא על ידי כלל העוסקים במלאכה, מה שיאפשר הפקת והטמעת לקחים ומניעת טעויות ותקלות מסכנות חיים.
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!