לאחרונה התפרסמו מספר מחקרים ומטא-אנליזות שהעלו לדיון את הקשר בין שימוש בסטטינים להתפתחות סוכרת. מאחר ותרופות אלה נמצאות בשימוש נרחב, מצאנו לנכון לסקור את העדויות בנושא ולנסות להביא תמונה מאוזנת של המאזן בין התועלת בשימוש בסטטינים במטופלים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיו-וסקולארית לבין תופעות הלוואי האפשריות.

המחקר הראשון בו עלה לדיון נושא זה היה מחקר ה- JUPITER . במחקר זה הושווה טיפול ברוזובסטטין במינון 20 מ”ג לפלצבו במטופלים עם ערכי CRP גבוהים וללא מחלה קרדיו-וסקולארית או סוכרת1. למרות שחולי סוכרת לא נכללו במחקר, רבים מהמשתתפים היו בעלי מצבים קדם-סוכרתיים כגון התסמונת המטבולית, השמנת-יתר, Impaired fasting glucose ו- Impaired glucose tolerance 1,2.

בסיום המחקר, לאחר 1.9 שנות מעקב בממוצע, היו ערכי ההמוגלובין המסוכרר גבוהים בקבוצה שקיבלה רוזובסטטין מאשר בקבוצה שקיבלה פלצבו. ההפרש היה קטן מאד (5.8% מול 5.9%), אך עקב גודלו של המחקר (כ- 18,000 משתתפים), הגיע למשמעות סטטיסטית. סוכרת דווחה ע”י הרופאים המטפלים בשכיחות גבוהה יותר בקרב המטופלים ברוזובסטטין (270 מקרים) מאשר בקרב במטופלים בפלצבו (216 מקרים) 1. ההבדל בשכיחות הופעת הסוכרת בין מטופלים שהגיעו לרמת LDL -כולסטרול נמוכה מ- 50 מ”ג לד”ל לבין המטופלים שהגיעו לרמה גבוהה יותר לא הגיע לכדי משמעות סטטיסטית3.

בעקבות תוצאות אלה, נבדקה שכיחות הופעת סוכרת במטא-אנליזה של 13 מחקרים שכללו למעלה מ- 90,000 משתתפים ללא סוכרת בתחילת המחקר4. למעט מחקר ה- JUPITER , שהיה הגדול ביותר, באף אחד מהמחקרים בפני עצמם לא נצפתה עליה בעלת משמעות סטטיסטית בשכיחות הסוכרת, אך במטא-אנליזה נמצאה עליה של 9% בהופעת סוכרת בקרב מטופלים שקיבלו סטטינים למשך 4 שנים בממוצע. לא נצפה הבדל בין הסטטינים השונים בשכיחות הופעת הסוכרת. תופעה זו בלטה במיוחד במחקרים בהם היה הגיל הממוצע של המשתתפים מבוגר יותר. לא נצפה קשר בין BMI או אחוז הירידה ברמת ה- LDL -כולסטרול לבין הסיכון להופעת סוכרת תחת טיפול בסטטינים.

מטא-אנליזה נוספת בדקה את הסיכון להופעת סוכרת בחמישה מחקרים שהשוו טיפול אינטנסיבי אל מול טיפול מתון בסטטינים5. מחקרים אלה כללו למעלה מ- 32,000 נבדקים. גם כאן באף אחד מהמחקרים בפני עצמם לא נצפתה עליה בעלת משמעות סטטיסטית בשכיחות הסוכרת, אך במטא-אנליזה נמצאה עליה של 12% בהופעת סוכרת בקרב מטופלים שקיבלו טיפול אינטנסיבי בסטטינים למשך 4.9 שנים בממוצע. תופעה זו בלטה במיוחד בנבדקים עם רמה נמוכה יותר של טריגליצרידים. לא נצפה קשר בין גיל, BMI , רמת הסוכר בצום בתחילת המחקר או רמת ה- HDL -כולסטרול לבין הסיכון להופעת סוכרת תחת טיפול אינטנסיבי בסטטינים. לא נצפה הבדל בשכיחות הופעת הסוכרת בין הנבדקים שטופלו בסימבסטטין במינון 80 מ”ג לבין אלה שטופלו באטורבסטטין במינון 80 מ”ג.

במטא-אנליזה נוספת, שכללה כ- 19,000 נבדקים מ- 3 מחקרים שבדקו אטורבסטטין, נמצא כי גורמי הסיכון לפתח סוכרת תחת טיפול בסטטין היו: רמת גלוקוז מעל 100 מ”ג לד”ל, רמת טריגליצרידים מעל 150 מ”ג לד”ל, BMI מעל 30 ויתר ל”ד דהיינו מרכיבי התסמונת המטבולית6. ככל שהיה מס’ המרכיבים גדול יותר כך עלה הסיכון לפתח סוכרת תחת הטיפול בסטטין.

אם כך, טיפול בסטטינים כרוך בעליה קלה בסיכון להתפתחות סוכרת. הסיבה לתופעה זו אינה ידועה. השפעת הסטטינים על התנגודת לאינסולין נבדקה במס’ מחקרים, עם תוצאות סותרות בחלק מהמחקרים נמצאה עליה בתנגודת לאינסולין, בחלקם לא הייתה השפעה, ובחלקם אף נמצא שיפור4.

2.  סטטינים, סוכרת ותחלואה קרדיו-וסקולארית: המאזן הכולל

ההחלטה האם לטפל בסטטינים תלויה במאזן בין התועלת הצפויה מהטיפול, לבין הסיכונים האפשריים. ככל שהסיכון הקרדיו-וסקולארי גבוה יותר, כך גדולה יותר התועלת הצפויה מהטיפול7. נשאלת השאלה, האם הממצאים החדשים משנים את המאזן בין התועלת הצפויה לנזק האפשרי מטיפול בסטטינים.

המדד המדויק לתועלת מהטיפול הנו ה- Number needed to treat (NNT) בכמה אנשים יש לטפל ע”מ למנוע אירוע קרדיו-וסקולארי אחד. המדד לנזק הנו ה- Number needed to harm (NNH) בכמה אנשים יש לטפל על מנת לגרום לאירוע אחד של סוכרת.

בכל הנוגע לטיפול בסטטינים התועלת הצפויה מהטיפול במטופלים בסיכון גבוה עולה בהרבה על הנזק האפשרי, כפי שניתן לראות בטבלא:

ניתן לראות כי התועלת הצפויה מבחינת מניעת אירועים קרדיו-וסקולאריים עולה פי 4-5 על הנזק האפשרי מבחינת סוכרת. זאת ועוד בעוד שהסיכון להתפתחות סוכרת לא היה שונה בהשוואה בין סימבסטטין במינון 80 מ”ג לבין אטורבסטטין במינון 80 מ”ג, הרי שהתועלת מבחינת מניעת תחלואה קרדיו-וסקולארית הייתה גדולה יותר במחקרים בהם נעשה שימוש באטורבסטטין במינון גבוה.

זאת ועוד במטא-אנליזה של שלושה מחקרי אטורבסטטין נמצא כי להתפתחות סוכרת תחת הטיפול בסטטין לא הייתה השפעה על הסיכון הקרדיו-וסקולארי: שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים במטופלים שפיתחו סוכרת בעת הטיפול בסטטין לא היה שונה משיעורם במטופלים שלא פיתחו סוכרת6.

3. סיכום

טיפול בסטטינים עלול לגרום בשכיחות נמוכה מאד להופעת סוכרת. תופעת לוואי זו מתגמדת אל מול התועלת הגדולה של הטיפול במניעת תחלואה קרדיו-וסקולארית במטופלים בסיכון גבוה.

אי-לכך, לא צריכה להיות לתופעה זו השפעה על הצורך בטיפול ועל חשיבות ההגעה לערכי מטרה של LDL -כולסטרול בחולים בסיכון גבוה. עם זאת, יש לעקוב אחר רמות הסוכר במטופלים, ולהקפיד על אורח חיים בריא מבחינת תזונה ופעילות גופנית.

מקורות