מאת ד”ר בן פודה שקד

האם גיל מבוגר לבדו צריך להוות שיקול בשאלת מתן תרומבוליזה לאחר שבץ מוחי? ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון נובמבר של ירחון British Medical Journal (BMJ) עולה כי חולים מעל גיל 80 שנים העוברים שבץ מוחי איסכמי חריף מראים תוצאות טובות יותר בעקבות טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי בהשוואה להיעדר טיפול.

החוקרים מוסיפים כי אוכלוסיית החולים הקשישה שנבדקה הראתה את אותה התועלת כתוצאה מטיפול תרומבוליטי כשם שהשיגו חולים צעירים יותר, ואינה מצויה בסיכון גבוה משמעותית לדימום תוך-גולגולתי. לפיכך, הם טוענים, אין מקום למנוע מהם טיפול זה על בסיס גילם בלבד.

במחקר עשו החוקרים שימוש בנתונים ממאגר ה-Treatment of Stroke-International Stroke Thrombolysis Registry (SITS-ISTR) ומאגר ה-Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA).

עבור מרבית הקלינאים המטפלים בחולי שבץ, מוסיפים החוקרים, ממצאי המחקר הנוכחי צפויים לאשר את חשדותיהם ולחזק את בטחונם בעשייתם הקלינית הנוכחית. לדבריהם, האמת המרה הינה כי חולים קשישים רבים לא זכו ככל הנראה להזדמנות הטיפולית שיכולים היו לקבל, וכעת חיים עם ההשלכות, גם באם שרדו. תקוותם הינה לפיכך כי מעתה והלאה לא יהווה גיל החולה מחסום לטיפול.

לדברי החוקרים, כ-30% ממקרי שבץ חריף מתרחשים בקרב אנשים בגילאי למעלה מ-80 שנים, ועם זאת חולים אלו פעמים רבות אינם זוכים לטיפול תרומבוליטי בשל גילם. הם מציינים כי בין הסיבות להימנעות מטיפול תרומבוליטי בחולים קשישים עם שבץ מוחי איסכמי חריף מצוי הפחד מפני סיכון מוגבר לדימום תוך-מוחי ולתמותה. בנוסף, הם מזכירים כי קבוצת גילאים זו פעמים רבות אינה נכללת או שאינה מיוצגת כראוי במחקרים קליניים של טיפול תרומבוליטי. לבסוף, ה-European Medicines Evaluation Agency טרם אישרה את השימוש ב-Alteplase בחולים אלו.

עם זאת, מטה-אנליזה אשר פורסמה לאחרונה וסקרה את הספרות בתחום מצאה לטענת החוקרים כי הסיכון לדימום תוך-מוחי סימפטומטי לא היה גבוה יותר בחולים קשישים אשר קיבלו טיפול תרומבוליטי.

על מנת להוסיף ולבחון סוגיה זו, ביקשו החוקרים להעריך נתונים אודות למעלה מ-29,000 חולי שבץ משני המאגרים הגדולים שהוזכרו. על אף שטרם אושרה בהתוויה זו, שיערו החוקרים כי העשייה הקלינית במהלך העשור האחרון הייתה מגוונת דיו על מנת לאפשר ניתוח של המידע הקליני שנאסף עד כה וליצור השוואה של השימוש בתרומבוליזה בקבוצת גיל זו אל מול נבדקי קבוצת ביקורת, וזאת תוך תקנון לחומרת השבץ. לדבריהם, ציפו למצוא כי השימוש בטיפול זה בקשישים יהיה רווח דיו על מנת שניתן יהיה להעריך את השפעת הגיל על כל קשר אפשרי בין תוצא השבץ ובין השימוש בטיפול תרומבוליטי.

במחקר נכלל מידע אודות 23,334 חולי שבץ אשר עברו תרומבוליזה באמצעות התכשיר Alteplase, בפרק זמן ממוצע של 145 דקות לאחר התחלת השבץ, וכן 6,166 חולי שבץ אשר לא קיבלו טיפול זה. החולים חולקו לשתי קבוצות- אלו בגיל העולה על 80 שנים ואלו הצעירים מגיל זה. מבין 29,228 החולים שנתוניהם היו זמינים לניתוח, מציינים החוקרים כי 3,439 חולים היו מבוגרים מ-80 שנים (גיל ממוצע, 84.6 שנים).

החוקרים מציינים כי חומרת השבץ ההתחלתית החציונית הייתה שוות ערך בין החולים שקיבלו טיפול תרומבוליטי ובין אלו שלא קיבלו טיפול זה (ציון ממוצע במדד ה-NIH, 12 נקודות).

בעוקבה כולה, אלו אשר עברו תרומבוליזה הראו תוצאות תפקודיות טובות משמעותית 90 יום לאחר האירוע בהשוואה לאלו שלא טופלו, וזאת על פי ציונים טובים (נמוכים) יותר במדד ה-Modified Rankin (OR, 1.6; 95% CI = 1.5-1.7; p<0.001).

ראוי להזכיר, כי כך היה גם עבור 3,439 החולים שגילם למעלה מ-80 שנים. גם בקבוצה זו, אלו שטופלו בתרומבוליזה הראו ציון טוב יותר במדד זה בתום 90 יום לעומת בני גילם שלא קיבלו את הטיפול. יחס הסיכון עמד על 1.4 (95% CI = 1.3-1.6; p<0.001).

החוקרים מסבירים כי כאשר ביקשו להרחיב את בדיקתם לחלוקה לקבוצות גיל קטנות יותר, נמצאה תועלת מובהקת ובלתי-תלויה לטיפול ב-Alteplase בכל קבוצת גיל של 10 שנים בין גילאי 40-90 שנים.

מאידך, לא עלה בידי החוקרים להראות תוצאות טובות יותר בעקבות מתן תרומבוליזה בקרב חולים מתחת לגיל 30 שנים או מעל גיל 90 שנים, אולם החוקרים מציינים כי מספר נמוך של חולים בקבוצות גיל אלו הוריד משמעותית את החוזק הסטטיסטי של ממצאים אלו, וכי המגמות היו דומות במידה רבה לאלו שנצפו בגילאי הביניים.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון ומתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי נראה שהתוצאות די מבוססות. לדבריו, מספר החולים בהם יש לטפל על מנת להשיג תוצא משופר בחולה קשיש יחיד (משמע היעדר מגבלה תפקודית או מוגבלות קלה בה החולה יכול להסתדר ללא עזרה) בתום 3 חודשי מעקב היה 8.2 לעומת 8.5 בקבוצת הגילאים הצעירה יותר.

באשר לבטיחות הטיפול, מציין המומחה כי התוצאות ביחס לסיכון לדימומים תוך-מוחיים הקשורים בטיפול בקרב החולים הקשישים הינן מרגיעות. שיעור הדימום התוך-מוחי הסימפטומטי לא היה שונה, או שנבדל אך במעט, בחולים למעלה מגיל 80 שנים, בתלות בהגדרה בה נעזרו החוקרים. בסך הכל, יחס הסיכון לתמותה עמד על 0.89 (95% CI = 0.76-1.04) באוכלוסיה הקשישה המקבלת תרומבוליזה.

לדברי המומחה, ברור מסדרות גדולות אלו של חולים קשישים אשר קיבלו תרומבוליזה תוך-ורידית במסגרת העשייה הקלינית המקובלת לשבץ, כי חולים למעלה מגיל 80 שנים לא צריכים שלא להיכלל בטיפול החירום המרפא היחיד הקיים כיום על בסיס גילם בלבד. הוא מוסיף כי המחקר הנוכחי הינו חשוב במיוחד מאחר ואחוז האנשים הקשישים באוכלוסיה הולך ועולה במדינות מפותחות, ומאחר וקבוצת גיל זו מצויה בסיכון הרב ביותר להתפתחות שבץ. המומחה קורא לפיתוחן של אסטרטגיות לשיפור האיכות שמטרתן לוודא כי חולים קשישים, המצויים כאמור בסיכון הגבוה ביותר לשבץ מוחי, יזכו לגישה שווה לטיפול יעיל.

לידיעה במדסקייפ