מאת ד”ר נגה ליפשיץ

ב-9 באוגוסט 2010 פורסמה ב-Pediatrics סקירת ספרות בנושא מתן תוך אפי (Intra-nasal) של תרופות בילדים. הכותבים מדווחים כי ההתוויות השכיחות ביותר למתן תוך-אפי של תרופות ברפואת ילדים כוללות שיכוך כאבים, טיפול בחרדה ובפרכוסים. התוויות אפשריות נוספות כוללות טיפול בדימום אפי, הכנה להכנסת זונדה, ומתן Naloxone.

כותבי הסקירה מציינים כי מתן תוך-אפי של תרופות מאפשר שימוש יעיל יותר במשאבים, טיפול מהיר יותר ושביעות רצון גבוהה יותר של המטפלים והמטופלים. הם מסבירים כי רירית האף עשירה בכלי דם ועצב הריח נמצא בקשר ישיר עם מערכת העצבים המרכזית, ועל כן מתן תוך-אפי של תרופות מוביל לספיגה מהירה לדם ולמוח ולתחילת פעולה מהירה. בשיטה זו ניתן להימנע מפירוק במעבר ראשון בכבד (First pass effect) והזמינות הביולוגית של התרופה עולה.

בסקירה נכתב כי הזרקת תרופות כרוכה בכאב וחרדה, ואורכת יותר זמן. הצוות המטפל נזקק להכשרה מתאימה לשיטת ההזרקה, וחשוף לסיכונים של דקירה ממחט. לעומת זאת, מתן תוך-אפי של תרופות אינו כרוך בכאב, אינו יקר וקל לביצוע.

הכותבים מפרטים שורה של תרופות ושימושים במתן-תוך אפי. עבור שיכוך כאב, ניתן לתת Fentanyl במינון 1.5-2 מק”ג/ק”ג, ולחזור על המתן בכל 15 דקות לפי הצורך. יש לנטר את המטופלים ולעקוב אחר מצב הנשימה. כמו כן, ניתן לשקול מתן פומי של תרופות במקביל, על מנת לשלט בכאב כאשר תפוג השפעת התרופות האפיות.

לטיפול בחרדה ניתן לתת Midazolam במינון 0.4-0.5 מ”ג/ק”ג, כאשר יש לעשות שימוש בתכשיר בריכוז 5 מ”ג/מ”ל. הכותבים מציינים כי שימוש בתכשירים בריכוז נמוך יותר עלול להיות לא-יעיל במתן תוך-אפי. לאחר המתן עלולה להופיע תחושת צריבה באף למשך 30 שניות. לטיפול בפרכוסים ניתן לתת Midazolam במינון 0.2 מ”ג/ק”ג, וגם במקרה זה יש להשתמש בתכשיר בריכוז 5 מ”ג/מ”ל.

לדברי הכותבים, מתן תוך-אפי של אופיאטים עשוי להיות שימושי במיוחד במקרי שברים פשוטים, שפשופים נרחבים, כוויות, במהלך החלפת תחבושות, ומצבי-כאב חריפים נוספים בילדים. הם מדגישים כי בעבודות קודמות נמצא כי למתן תוך-אפי של אופיאטים יש יעילות דומה למתן תוך-ורידי של Morphine, וכי הוא מהיר יותר ממתן תוך-שרירי של Morphine.

כמו כן, ניתן לעשות שימוש בתרופות במתן-תוך אפי להשגת טשטוש קל במהלך פרוצדורות שונות, כולל תיקון חתכים, בדיקות MRI ו-CT, החלפת תחבושות בנפגעי כוויות, עקירת שיניים, אנדוסקופיות, והכנסת קטטר לוריד מרכזי. הכותבים מציינים כי על Midazolam קיימים מרבית המחקרים בנושא, אך תרופות אפשריות נוספות במתן תוך-אפי כוללות את Fentanyl, Ketamine, Sufentanil, Dexmedetomidine, או שילוב של כמה מהתרופות הללו.

הכותבים מוסיפים כי מתן תוך-אפי של Midazolam הוא יעיל לטיפול בפרכוסים ממושכים, שכן התרופה חוצה בקלות ובמהירות את רירית האף ואת מחסום הדם-מוח. היעילות של מתן תוך-אפי דומה לזו של מתן תוך-ורידי, אך עשויה להיות מהירה יותר שכן אין צורך בהכנסת עירוי תוך-ורידי. כמו כן, Midazolam ו-Lorazepam הן בטוחות במתן תוך-אפי לטיפול בפרכוסים מחוץ לבית החולים, ומתן תוך-אפי של Midazolam עשוי להיות אפשרות טובה לטיפול בסטטוס אפילפטיקוס כאשר לא ניתן להכניס במהירות עירוי תוך-ורידי.

הכותבים מפרטים שיקולים מסוימים למתן תוך-אפי של תרופות: יש לתת את התרופה מייד על מנת לאפשר ספיגה של התרופות תוך תמיכה בדרכי האוויר. יש לבדוק את הנחיר לחיפוש אחר כמויות גדולות של דם או ריר, שעלולים להגביל את ספיגת התרופה מהאף, ולנקות את ההפרשות בעת הצורך. הכותבים ממליצים לתת חצי מהמינון הדרוש לכל נחיר, ובכך להכפיל את שטח הפנים הזמין של הרירית ואת קצב וכמות התרופה הנספגת. מומלץ להשתמש בתכשיר המרוכז ביותר של התרופה במתן תוך-אפי, שכן צורות מדוללות יותר הן פחות יעילות בגישה זו. נפח התרופה האידיאלי למתן תוך אפי הוא 0.2-0.3 מ”ל תרופה לכל נחיר, ואין לעלות על נפח של 0.5-1 מ”ל לנחיר. כאשר יש צורך בנפח גדול יותר, ניתן לתת 2 מנות נפרדות במרווח זמן של כמה דקות, על מנת לאפשר את ספיגת מנה הראשונה.

תופעות לוואי אפשריות של תרופות במתן תוך-אפי אינן שכיחות. השכיחה ביניהן היא תחושת צריבה חולפת באף לאחר מתן Midazolam. הכותבים מציינים כי עד כה תוארו מקרי טשטוש-יתר עם שימוש ב-Sufentanil בלבד, אך לא עם Fentanyl או Midazolam.

כותבי הסקירה מסכמים כי מתן תוך-אפי של תרופות הוא שיטה יעילה לשיכוך כאב, טיפול בחרדה וטיפול בפרכוסים בילדים. במטופלים מתאימים, מתן תוך-אפי עשוי לצמצם את הזמן הדרוש למתן וספיגת התרופה, להקטין את צריכת המשאבים, למנוע את הסיכון של דקירה ממחט ואת הכאב הכרוך בזריקה, ולשפר את שביעות הרצון של הילדים וההורים.

Pediatrics, 2010.

לידיעה במדסקייפ