מאת ד”ר בן פודה שקד

מאמר חדש אשר פורסם בגיליון יולי של ירחון New England Journal of Medicine (NEJM) סוקר ומסכם את הראיות האחרונות ואת עקרונות הטיפול ביחס לשימוש בדיקור סיני לכאבים כרוניים בגב התחתון.

החוקרים מסבירים כי דיקור סיני הינה התערבות טיפולית המאופיינת בהחדרת מחטי מתכת דקות אל תוך או דרך העור באתרים מסוימים. לדבריהם, סבורים כי מקור השיטה בסין, שם נותרה כמרכיב בסיסי של מערכת רפואית המתבססת על מערכת פיזיולוגית עתיקה (ולא על מערכת מדעית אמפירית מערבית, לדבריהם), ולפיה הבריאות נתפשת כתוצאה מהרמוניה בין תפקודים גופניים ובין הגוף והטבע. על פי תפישה זו, הם מוסיפים, חוסר איזון פנימי גורם לחסימה של האנרגיה החיונית של הגוף, המכונה qi, ואשר זורמת בין 12 ערוצים (מרדיאנים, meridians) עיקריים ו-8 ערוצים משניים.

לדברי החוקרים, רגישות במישוש נתפשת כעדות לחסימת ה-qi, והחדרת מחט בנקודות ספציפיות לאורך המרידיאנים נתפשת כדבר העשוי להשיב את הזרימה התקינה של ה-qi. הם מוסיפים כי ההשפעות משככות הכאבים של הדיקור הסיני מתבססות ככל הנראה על אינרבציה עצבית, מאחר ונחסמות לחלוטין על ידי הרדמה מקומית הניתנת באתרי הדיקור. יתרה מכך, דיקור סיני משפעל את שחרורם של אופיואידים אנדוגניים בגזע המוח ובמבנים סובקורטיקליים ולימביים, וכן מביאים לגירוי מכני של רקמת החיבור ולהשפעות אחרות על רקמות מקומיות. על אף השפעות אלו, המנגנונים העומדים בבסיס ההקלה של כאבים כרוניים המתרחשת בעקבות דיקור סיני אינם ברורים לחלוטין.

החוקרים מוסיפים כי על פי רוב דיקור סיני אינו הבחירה הראשונה לטיפול, בין היתר מאחר ומחקרים קליניים מבוקרים בהקצאה אקראית ומטה-אנליזות גדולות לא הוכיחו כי יעיל יותר מאשר דיקור דמה בהקלת כאבי גב תחתון. עם זאת, הדיקור עשוי לטענתם להועיל כחלק מגישה מולטידיציפלינרית לטיפול בכאבים כרוניים של הגב התחתון, כשמבוצע לצד פיזיותרפיה, טיפול תרופתי לשיכוך כאבים ו/או התעמלות.

החוקרים מדווחים כי דיקור סיני הינו דיסציפלינה מפוקחת, וכי יש להפנות את המטופלים אך ורק למטפלים בדיקור המוסמכים לכך על ידי המדינה בה עובדים. במרבית המדינות (בארצות הברית), הם מציינים, נדרשת לשם כך תעודה מטעם ה-National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine. רופאים מורשים לעסוק בדיקור סיני בארה”ב רק לאחר השלמת אחת מתוכניות הדיקור הרפואי הקיימות.

לדברי החוקרים, בטרם פונים למשטר טיפולי זה או אחר, על כל החולים הסובלים מכאבי גב תחתון חוזרים או כרוניים לעבור הערכה אבחנתית לשלילת סרטן, זיהום או מחלה שדרתית רצינית אחרת המצריכה התערבות תרופתית או ניתוחית מסוימת. התוויות הנגד לדיקור סיני כוללות הפרעות דמם וקרישה, שימוש בתכשירים אנטיקואגולנטיים, הפרעה פסיכיאטרית חמורה, זיהומי עור מקומיים או טראומה מקומית. בנוסף, מציינים החוקרים כי אין להשתמש באלקטרואקופנקטורה באתרים של קוצבים או מכשירים חשמליים מושתלים אחרים. נשים הרות יכולות לעבור דיקור סיני, אולם לא באתרי דיקור המוכרים כרגישים באופן מיוחד להחדרת מחט או באתרים באזור הבטן.

ברפואה הסינית המסורתית, מוסיפים החוקרים, פעולות משניות כגון מישוש העורק הרדיאלי ואזורים נוספים, בדיקת הלשון ושימוש בתרופות צמחיות עשויים להתלוות להחדרת המחטים, אולם ההשפעה של פעולות נלוות אלו אינה מתועדת דיו. בחירת אתרי הדיקור עבור כל מטופל בכל מפגש טיפולי מתבססים על ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית, אולם ישנן נקודות דיקור השכיחות לשימוש בהקשר של כאבי גב תחתון. מטופלים שונים ובתי ספר שונים לרפואה סינית עושים שימוש בדרגות עומק שונות להחדרת המחטים (בין 6.4 ל-38.1 מ”מ) בקטרים שונים של מחטים (0.1 עד 0.3 מ”מ), באורכים שונים של מחטים (12.7 עד 76.2 מ”מ) ובמספר מחטים שונה (4-20).

המחטים נותרות במקומן למשך 15-30 דקות בעוד המטופל נח, ופעמים רבות מגורות ידנית על מנת לגרום ל-de qi (כאב עמום וממוקם) ו’אחיזת מחט’, תחושת משיכה המורגשת על ידי המטפל בדיקור כאשר המחט נעה אל מול רקמת חיבור. גירוי נוסף של המחטים עשוי בנוסף להתבצע על ידי זרם חשמלי (אלקטרואקופנקטורה), מוקסיבסציה (שריפת הצמח Artemisia vulgaris בקצה מחט הדיקור) או חימום.

טיפול יחיד בדיקור סיני נחשב כבלתי מספק, ומחקרים שבחנו את יעילות הדיקור הסיני ופורסמו לאחרונה עשו שימוש במפגשים חוזרים של דיקור בשל כאבי גב תחתון, הכוללים 12 מפגשי דיקור לכל הפחות, פעמים רבות בתדירות של שני מפגשים לשבוע בהתחלה וירידה בתדירות בתום ארבעה שבועות לפעם בשבוע, עם טיפולי booster מדי חודש או חודשיים. לטענת החוקרים, באם אין רושם להשפעה בתום עשרה או 12 מפגשים, יש להפסיק את הדיקור הסיני.

תופעות לוואי מאג’וריות מופיעות רק לעיתים נדירות בעקבות דיקור סיני, ותופעות לוואי מינוריות משמעותיות, לרבות כאב באתר הדיקור, בחילה והקאות, שחרחורת או אובדן הכרה, מופיעות בפחות מ-0.1% מהמטופלים. תופעות לוואי שאינן רציניות עשויות לכלול כאבים באתר הדיקור ב-3% מהמטופלים, המטומה ב-3%, דימום ב-1% ותסמינים אורתוסטטיים ב0.5% מהמטופלים.

החוקרים מדווחים כי ישנו ויכוח מתמשך בקהילה הרפואית ביחס לתפקידו של אפקט פלצבו בדיקור סיני. המחקרים הקליניים האיכותיים האחרונים שפורסמו בנושא של דיקור סיני כטיפול בכאבים כרוניים בגב התחתון הראו כי דיקור דמה היה יעיל באותה המידה כמו הדיקור האמיתי. ההסבר הפשוט ביותר לממצאים אלו הינו כי ההשפעות הטיפוליות הספציפיות של הדיקור, באם קיימות, הינן קטנות, בעוד יתרונותיו בעלי המשמעות הקלינית ניתנים לייחוס ברובם לגורמים נסיבתיים ופסיכו סוציאליים, כגון אמונות המטופל וציפיותיו, תשומת הלב לה זוכה מהמטפל בדיקור ותשומת לב מכוונת-מרחבית וממוקדת מצד המטופל.

החוקרים מזכירים כי הנחיות משותפות לעשייה קלינית אשר פורסמו בנושא מטעם ה-American College of Physicians וה-American Pain Society ממליצות לקלינאים לשקול דיקור סיני כאחת האפשרויות הטיפוליות לחולים הסובלים מכאבים כרוניים בגב התחתון אשר אינם מגיבים לטיפול עצמי (דרגת הראיות התומכות בהמלצה זו: טובה). על פי ה-North American Spine Society, דיקור סיני מציע הקלה קצרת טווח טובה יותר של הכאב ושיפור תפקודי טוב יותר בהשוואה להיעדר טיפול, והוספת דיקור סיני לטיפולים אחרים הינו יעיל יותר מאשר אותם טיפולים לבדם. עם זאת, יש עדיין צורך במחקרים מבוקרים המבוצעים בהקצאה אקראית ואשר ישוו בין דיקור סיני ובין היעדר טיפול או טיפול דמה.

בנוסף, אימץ ה-UK National Institute for Health and Clinical Excellence את הדיקור הסיני כאפשרות טיפולית לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון הנמשכים למעלה משישה שבועות, כשהמדובר בעד עשרה מפגשים של דיקור במהלך תקופה של 12 שבועות.

החוקרים מסכמים כי ה-National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine וה-American Academy of Medical Acupuncture הינם מקורות אפשריים לאיתור מטפל מוסמך בדיקור באזור מגוריו של המטופל (בארצות הברית). בתוך הטיפול, הם מציעים כי יש להעריך את התגובה של המטופל לטיפול בדיקור, ובמיוחד את דרגת הכאב, מצב הרוח ורמת הפעילות הכללית, ולהחליט לגבי הצורך בהמשך הטיפולים.

N Engl J Med. 2010;363:454-461

לידיעה במדסקייפ