נושאים ספיריטואלים (רוחניים) עולים לעיתים תכופות בעת טיפול בחולים הנוטים למות, אך צוותים רפואיים עשויים לא לזהות צרכים אלה, או את חובתם להתייחס אליהם ובד”כ לא מבינים כיצד להגיב להם בצורה המייטבית. נציג מקרה של מטופל בעל אמונה דתית חזקה בנס שיבריא אותו מסרטן לבלב גרורתי,  ונלמד כיצד הבנה טובה יותר של אמונתו הדתית, ושיחה רוחנית ברורה של הצוות המטפל עימו, היתה יכולה להביא לתכנית טיפול משופרת.  מאמר זה מבחין בין רוחניות ובין דת, מתאר את הצרכים הרוחניים הבולטים של חולים בסוף חייהם – שאלות של משמעות, ערך ויחסים, משרטט את התפקיד שרופאים אמורים לשחק כדי לוודא ולהגיב לצרכים אלה, ודן במיוחד בנושא הניסים בטענה שציפיה לריפוי בדרך נס אינה סיבה להמנעות מהפניה להוספיס.

תאור המקרה

מר ו’ בן 54, פנה 3 חודשים טרם אשפוזו בשל כאבים מתגברים בגב העליון. MRI הדגים נגע ליטי בגוף חוליה T7 שהיה חשוד לממאירות. הנגע נכרת בסוף יוני 2005 ואובחן כאדנוקרצינומה. ברור נוסף הדגים נגע של 2.8 ס”מ בזנב הלבלב, קשריות ריאתיות ונגעים בצלעות. מהלך הניתוח היה תקין, אך כעבור שבוע, לקראת שחרורו לשיקום, חלה הדרדרות נשימתית, התגלה תפליט פלאורלי והכנס נקז. אך למרות זאת, החולה נזקק לכמויות הולכות וגוברות של חמצן והעבר למחלקה פנימית להמשך טיפול. הצוות הפנימי הונחה לגבי רצון החולה לא לעבור אינטובציה או החייאה וניסה לטפל בגורמים להחמרה הנשימתית. הוא נשאר עם נקז ריאתי, קיבל דיורטיקה וכוסה באנטיביוטיקה רחבת טווח. CT שלל תסחיף ריאתי, הדגים שיפור בתפליט והעלה חשד לגרורות פלאורליות. קלינית, השיפור הנשימתי היה מינימלי.

בסופו של דבר הוא התייצב על 30 ליטר חמצן לח בשטף גבוה, דרך צינור אפי. בתנאים אלה החולה היה מסוגל לדבר, לאכול ולתקשר. לאחר יעוץ אונקולוגי, קבע הצוות הפנימי שמר ו’ יהיה מועמד לטיפולים כמותרפיים בתנאי שיוכל להשתחרר לביתו ולהגיע לתכנית שיקום (במילים אחרות: בתנאי שיגמל מכמות החמצן הגבוהה לה נזקק). בשל הקושי הרב בגמילתו מחמצן, לא נותרו אפשרויות טיפול רבות. בשלב זה החלט לקיים שיחה עם מר ו’ לגבי מטרות הטיפול. הוא הביע באופן ברור את רצונו לא לוותר על שום אופציה טיפולית אפשרית. צוות פאליאטיבי הזמן לסייע בשיחה והפנייה למוסד מתאים. מר ו’ ציין שהוא מצפה לנס מאלוהים שיאריך את חייו בשנים רבות. בעקבות זאת נמנע הצוות מהפנייתו להוספיס. בסופו של דבר לאחר גמילה חלקית מחמצן הוא שוחרר למוסד סיעודי.

בקיץ 2005 רואיינו מר ו’, רופאו ד”ר ד’ ורב rev ס’ שהיתה אשת הדת של הצוות הפלייטיבי.

מר ו’ אני מאמין באלהים של התנ”ך שהוא אל הניסים. כשאני אומר זאת אני מתכוון לכך שאני יכול, בעוד 5 דקות, לעמוד על רגלי ולצאת מכאן מכיון שהוא יכול לרפא אותי מיידית. גם אם בעוד 3, 6, או 9 חודשים, אני אגלה שהכל עבר ואחזור לפעילות מלאה, זה יהיה נס.  אני לא יודע אם האמונות שלי הוכנסו לשיקולי הצוות בתכנון עתידי. לפני מס’ ימים, העובדת הסוציאלית שמעה אותי מדבר על עוד מספר שנות חיים. היא חזרה למחרת ואמרה שדברים השתנו: היא חיפשה עבורי מקום בהוספיס, מקום שבו מטפלים בך בחצי השנה האחרונה לחייך, אך מכיון שאני מתכנן לחיות מעבר לחצי שנה עליה לחפש עבורי מקום אחר. כלומר, האמונה שלי השפיעה על ראייתה את הדברים.

דר’ ד’ הנחתי שהוא לא נכנס לפרטים בנוגע לאמונותיו. לא בהכרח היה לו נוח לדבר על כך. היו לי שיחות מעמיקות עימו, אך מעולם לא דיברנו מפורשות על אמונותינו מכיון שלא הרגשתי פתיחות כזו עימו. דיברתי על הנושאים בצורה כללית יותר. יש גבול עדין בין התעניינות באמונות המטופל ובין עודף חטטנות. לא יודע למה לא שאלתי אותו שאלות אלה.

rev ס’ כשאני מתבוננת במטופל, במקרה זה במטופל הנוטה למות, אני בעצם מתבוננת בצורך הרוחני הבסיסי. מדובר בחיפוש משמעות לחיים. צורך באישור, תמיכה של קהילה, או הסובבים אותך. במצבים של מטענים רגשיים קשים מהעבר, יש צורך בהתפייסות במערכות יחסים כדי לאפשר פרידה עם מצפון נקי.

סקירה כללית

רוחניות ודת הינם נושאים מורכבים ורגישים במיוחד ברפואה המערבית ובחוגים אקדמים. המאמר אינו מתיימר להקיף נושא כה נרחב, אך יציג מספר מושגים הקושרים ביניהם, יתאר את הצרכים הרוחניים והדתיים של אנשים על ערס דווי, ויציג את תפקיד הרופאים בהכרת הצרכים וסיפוקם. בהמשך, יתמקד המאמר במצב שנוצר כשחולים או בני משפחותיהם מתפללים לנס וכיצד זה משפיע על החלטות רפואיות בסוף החיים. למרות שרוב הנושאים ניתנים ליישום על דתות ותרבויות שונות, אופי המקרה מתייחס בעיקר לנצרות וליהדות.

טקסט ותת-טקסט

המקרה מציג סיכום טכני של הבעיות הביורפואיות בהם נתקלים בטיפול בחולה. הראיון האישי עם מר ו’, מציג, לעומת זאת,  רבדים עמוקים בדאגות הרוחניות שלו. רופאו האישי, ד”ר ד’, היסס לתחקר אותו לגבי צרכיו האישיים והרוחניים מתוך פחד להכנס לפרטיותו מחד וחשש להתעמת עם נושאים אתיים, ופסיכוסוציאלים מאידך. רוחניות נפרדת מנושאים אתיים אם כי קשורה אליהם. רווחה רוחנית וקיומית הינה מרכיב עיקרי באיכות החיים, בעיקר בסופם. דתות מרבות לספק הוראות טיפול בסוף החיים ומחקרים רבים הוכיחו שדתיות קשורה בדרכים שונות לעמדות המטופלים לגבי אופני טיפול שונים. לדוגמא, חוזק האמונה הדתית נמצא במתאם שלילי לפחד מפני המוות. ללא ספק, אם רופאים אמורים לטפל באדם השלם במאה ה- 21, הם לא יכולים להתעלם מרוחניות ומדתיות. יש צורך במודל ביו-פסיכו-סוציאלי-רוחני.

נושאים רוחניים בטיפול בחולים הנוטים למות

רוחניות דנה בשאלות קיומיות העולות אצל האדם ובהתמודדות איתם. לעומת זאת, דת הינה קובץ של טקסטים,התנהגויות ואמונות, השייכות לקהילה מסויימת. הרוחניות רחבה מהדת ונושאים רוחניים עולים כמעט אצל כל הנוטים למות ללא קשר למידת דתיותם.

למרות עדויות מרובות על כך שמטופלים היו רוצים התייחסות לצרכיהם הרוחניים, נדיר שרופאים מערביים של המאה ה- 21 מספקים התייחסות זאת.

הצרכים הרוחניים הבסיסיים של נוטים למות הינם שאלות של משמעות, יחס וערך. אלה נמצאו בחכמה רבת שנים שנאספה ע”י הדתות השונות ומחקר איכותי עכשווי, שבוצע ע”י מערביים חילוניים ברובם, אישר זאת מחדש.

הנוטים למות רוצים לדעת אם יש משמעות לסבלם או למותם. נראה שמר ו’ מצא משמעות במחלתו ובמותו. באמרו: “בתהליך זה גדלתי במידה רבה מאוד”.

אנו משתמשים במילה “כבוד” dignity לתאר את הערך האולטימטיבי של האדם כבן אנוש. אנשים הנוטים למות צריכים להיות בטוחים בערכם, דוקא בתקופה שחוסר פרודוקטיביות, תלות בזולת ועיוות המראה החיצוני מעלות ספק בערכם כבני אדם. בביקורה אצל מר ו’, rev ס’ ניסחה מחדש אימרה נוצרית: “שום דבר לא יפריד אותנו מאהבת האל, לא גובה, לא עומק, לא חיים ולא מוות”. מר ו’ אמר שהוא מאמין בכך. ללא קשר לנטיה הדתית, הצורך של הנוטה למות להרגיש אהוב ובעל ערך, הינו צורך רוחני חזק.

ככל שמצבם הכללי מחמיר, הנוטים למות זקוקים לשיקום מערכות יחסים ולפיוס. rev ס’ מתארת את המפגש שלה עם מר ו’: “דאגתו העיקרית היתה התמיכה שקיבל מהקהילה שלו, נוכחות האלוהים הגיעה אליו באמצעות האנשים שתמכו בו ודאגו לו. הוא דיבר רבות על מערכות יחסים שהיו בעלות משמעות, במשפחה, בכנסיה ועם שותפו לחדר”.

בדתות מזרחיות, הצורך בפיוס עובר את הגבולות הבינאישיים ומגיע למימדים קוסמיים. מומחים בטיפול פסטורלי בארה”ב ממליצים על סקירת החיים של הנוטים למות, כשיטה להחלמה רוחנית ופיוס.

אין זה מתפקידו של הצוות הרפואי לתת למטופל משמעות, ערך או פיוס, אך עליו לעזור לו להגיע אליהם. ד”ר ד’ היה די קרוב לכך אך נסוג “לא שאלתי אותו מפורשות לגבי אמונה או דת, שאלתי אותו לגבי רמת השלווה שלו, לאן הוא הולך ודברים מסוג זה”.   פניה לצרכיו הרוחניים של המטופל הינה דרך לכבדו כאדם. לאחרונה, משאל בארה”ב הראה ש- 59% מאוכלוסיית ארה”ב רואה בדת נושא חשוב ביותר בחיי היום יום. קלינאים המתעלמים מדאגותיהם הרוחניות של מטופליהם, דורשים מהם להתנכר לאמונותיהם העמוקות, כמחיר לקבלת התייחסות לצרכיהם הפיזים.  סקרים הדגימו שגם מטופלים חסרי השתייכות דתית, הרגישו צורך להתייחסות לצרכיהם הרוחניים.

למרות ש- 74% מהרופאים הראשוניים מסכימים שיש לשאול מטופלים הנוטים למות על אמונותיהם הדתיות והרוחניות, השאלות הנ”ל לא נשאלות. יתכן שזה נכון במיוחד לגבי רופאים אמריקאים בשל נטייתם הפחותה יחסית להאמין באלוהים או לערב את אמונתם הדתית באספקטים השונים של חייהם. קלינאים מהססים לעיתים לברר את אמונות המטופל בשל מאבקים פנימיים שלהם, למשל, עם מושג המוות ועם חוסר האונים של הרפואה. בראיון אמר ד”ר ד’: “זה דבר נורא להגיע למטופל עם תיק פעלולים ריק”.  קלינאים חוששים לעיתים לפגוע במטופלים, כמו ד”ר ד’ שפחד מחטטנות יתר. אחרים מהססים בשל תחושה של חסר זמן או יכולת. ד”ר ד’ פתח עם שאלה כללית: “האם אתה חי בשלום עם כל זה?”  שאלה זו מעורפלת מדי לרוב האנשים. שאלות מעקב מנחות יותר יכולות לכלול: “האם השלווה שלך נובעת ממקור דתי או רוחני?” או “האם רוחניות או דתיות עוזרים לך למצוא שלווה?”. מתבצעים כעת מאמצים לעזור לקלינאים להבין כיצד להעריך את הצרכים הרוחניים של המטופלים ללא קשר לשייכותם הדתית או לרקע הרוחני שלהם.

של מי התפקיד, בכל מקרה?

חשוב להגדיר את תפקידו של הרופא בהתייחסות לצרכים הרוחניים של המטופל הנוטה למות. הרופאים צריכים לדעת לקבל אנמנזה רוחנית, לעורר נושאים דתיים ורוחניים, לנסות להבינם ולהתאים החלטות טיפוליות לאמונות המטופל.

קלינאים חריפים קולטים רמזים קלינים ממטופליהם: קמיע הינדי, עותק של הקוראן, מחרוזת תפילה או נרות שבת הינם כלים לקומוניקציה כשם שהם עזרים רוחניים למטופל. אלה הדברים שהמטופל מחזיק קרוב לליבו. כל שצריך הינו לשאול שאלה פתוחה כגון: “האם זה התנ”ך מה שאתה קורא?” כדי להביא את המטופל לרמה רוחנית. כבוד למאפיינים מסוג זה משמש כאקט ריפוי וחיוני לטיפול ב”אדם השלם”.

מה יכול הרופא לעשות?

ישנם אקרונימים שונים לנטילת אנמנזה רוחנית שהיא המידע על הרקע הרוחני והדתי של המטופל. 2 אקרונימים מופיעים בטבלה 1 באתר ה- E-med המצורף לגליון זה.

טבלה 1

לקיחת אנמנזה רוחנית

The following acronyms are helpful aids for remembering basic historical information that is useful in caring for all patients, but may be especially pertinent at the end of life.

“FICA”

F: faith and beliefs

I: importance of spirituality in the patient’s life

C: spiritual community of support

A: how does the patient wish spiritual issues to be addressed in his or her care

“SPIRIT”

S: spiritual belief system

P:personal spirituality

I:integration with a spiritual community

R:ritualized practices and restrictions

I:implications for medical care

T:terminal events planning

FICA from Puchalski44 and SPIRIT from Maugans.38

ניתן להרכיב אקרונים בעברית “מרקחת פ”

מ- מערכת אמונות רוחניות

ר רוחניות אישית

ק קשר לקהילה רוחנית

ח חשיבות (הרוחניות) בטיפול רפואי

ת תכנון סוף החיים

פ פולחנים ואיסורים דתיים.

יעיל להשתמש באקרונים כתזכורת ולא לשאול שאלות מתוך רשימה. רוב המידע זורם חופשי כששואלים שאלות פתוחות. שאלת פתיחה יעילה הינה: “איזה תפקיד בחיים ממלאה הדת או הרוח?” כשהתשובה מצומצמת כגון: “אני אשה עם אמונה” מועיל להעיר: “ספרי לי על האמונה שלך”.

חלק מתפקיד הרופאים בטיפול הינה לוודא שהצרכים הרוחניים נענים, או על ידם באופן אישי או ע”י חבר אחר בצוות המטפל.  לא תמיד ניתן לספק צרכים רוחניים בבית החולים המודרני, אך על ידי הכרת הצורך ניתן לקדם זאת גם ע”י שליח. התגובה הטובה ביותר לצרכים רוחניים תלויה בהערכתם. הערכה מפורטת תכלול מס’ אלמנטים. ניתן לראות דוגמא להערכת צרכים רוחניים בטבלה 2 המצורפת למאמר באתר E med .

טבלה 2

הערכת נושאים רוחניים שעולים במחלות קשות, בעיקר בסוף החיים

בתחילה יש לפתח קשר אמפטי עם המטופל הנוטה למות (או משפחתו), לעיתים לא צריך יותר מכך כדי לפתוח בשיחה פתוחה בנושאים רוחניים. רק אח”כ יש לשקול מעבר לשאלות יותר ספיציפיות.

פתיחה זה בודאי מאוד קשה לך למצוא את עצמך (את אהובך) במצב רפואי כל כך גרוע, איך אתה מחזיק מעמד?

שאלות של משמעות –  שאלות החולה (המשפחה) : מה משמעות מחלתי?, מה משמעות הסבל שלי?, משמעות המוות שלי? האם המשמעות שלי תשאר לאחר מותי?

שאלות הרופא האם חשבת מה המשמעות של כל זה? האם יש משהו שאתה מקווה לו גם אם לא תחלים? האם למלה תקווה, יש משמעות רוחנית עבורך?

שאלות של ערך המטופל (או משפחתו) מה הקשר בין הערך שלי למראה החיצוני שלי? לייצרנות שלי? לעצמאות שלי? האם יש לי ערך כלשהו כשכל אלה מאויימים? האם יש לי ערך כלשהו שישאר לאחר מותי?

הרופא האם אתה מסוגל להחזיק בתחושה של ערך או כבוד עצמי? האם אתה מרגיש שאנשים בבית החוליםבמשפחתךבין חבריךבקהילתך דואגים לך כאדם?

האם ישנם משאבים רוחניים או דתיים בהם אתה יכול להשתמש כדי לראות עצמך דרכם?

שאלות של יחסים המטופל (או משפחתו) האם אני מנוכר ממשפחתי או חברי? למי עשיתי רע, מי עשה לי רע? האם אוהבים אותי, מי? האם האהבה נמשכת מעבר לקבר?

הרופא –  איך הולך אצל המשפחה והחברים? האם יש מישהו שאתה צריך להשלים איתו? האם יש מישהו שהיית רוצה לומר לו “אני אוהב אותך” או “אני מצטער”? אם אתה אדם דתי, איך היחסים שלך עם אלוהים?

הערות סגירה אני לא יכול לעשות הכל, לכן אנחנו צוות. נראה לי שכיסינו נושאים מאוד חשובים, אך יש עוד המון חומר לשיחה. אם זה בסדר איתך, אשלח אליך את רב ס’ יותר מאוחר היום, הייתי רוצה לספר לה על השיחה שלנו כדי שתהיה מוכנה יותר, האם זה בסדר?

השאלות חופפות לעיתים והשיחה הרוחנית מתקדמת בד”כ בצורה אורגנית ולא בצורה של רשימת שאלות מכניסטית. שאלות אלה הינן דוגמא בלבד, האקט הרוחני עצמו הינו הבעת דאגה אמפטית, אם היא כנה אין צורך בדבר נוסף.

Assessing the Spiritual Issues Raised by Serious Illness, Especially at the End of Life

First, establish an empathic connection with the patient (or the patient’s family). Often, nothing more will be required to engage the patient in significant spiritual sharing. Only then, consider moving to more specific questions.

Opening

“It must be very hard for you to find yourself (your loved one) so sick. How are you holding up?”

Questions of Meaning

Patient/family questions

        “What is the meaning of my illness?”

        “What is the meaning of my suffering?”

        “What is the meaning of my death?”

        “Will any meaning persist beyond my death?”

Clinician questions

        “Have you thought about what all this means?”

        “Would there be anything for which you might hope even if you (your loved one) are not cured?”

        “Do you attach any spiritual significance to the word ‘hope?”

Questions of Value

Patient/family questions

        “How does my value relate to my appearance?”

        ” . . . my productivity?”

        ” . . . my independence?”

        “Is there anything about me that is valuable when these are threatened?”

        “Is there anything valuable about me that will persist beyond death?”

Clinician questions

        “Are you able to hold onto a sense of your own dignity and purpose?”

        “Do you feel that people in the hospital/your family/your friends/your congregation really care about you (your loved one) as a person?”

        “Are there any spiritual or religious resources upon which you can draw to help see you through this?”

Questions of Relationship

Patient/family questions

        “Am I estranged from any family or friends?”

        “Who have I wronged? Who has wronged me?”

        “Am I loved? By whom?”

        “Does love endure beyond the grave?”

Clinician questions

        “How are things with your family and friends?”

        “Is there anyone with whom you need to ‘make up?”

        “Is there anyone to whom you need to say ‘I love you or ‘Im sorry?”

        “If you’re a religious person, how are things between you and God?”

Closing Comments

“I can’t do everything—that’s why we work as a team. I think weve covered some very important ground here, but there’s so much more to talk about. If it’s okay with you Im going to send Rev S to see you later today. Also, Id like to tell her a little about what youve just shared with me, so she can be better prepared. Would that be okay?”

Based on Sulmasy.19(pp97-212)

משפטי הסיום של הראיון משמשים כ”פתח מילוט” כשהרופא מרגיש בשלב מסויים שהראיון עבר את הגבול הרצוי או שקשה לו להתמודד עם השתפכות המטופל. השלב הבא הינו הפניה הלאה לפי תוכן השיחה. למשל אם המטופל מדוכא ונמצא במשבר רוחני יש להעבירו לפסיכיאטר, עובד סוציאלי ואו לאיש דת או רועה רוחני.

דוגמאות לצרכיים דתיים של הנוטים למות: בבודהיזם הזדמנות לפזם, או לשמוע מישהו מפזם עבורך. בדת הקתולית סקרמנט של החולה (יש צורך בכומר). בהינדואיזם מחרוזת תפילה ועדיפות למות בבית.  באיסלם למות עם הפנים לכיוון מכה, מוקפים בקרובים ואוהבים. ביהדות לומר “וידוי” או “שמע ישראל”.

אמונות דתיות עלולות גם לגרום לסבל מיותר ולהחלטות מעוותות. התמודדות דתית שלילית קשורה לרגשות אשם, חרדה, פחד והכחשה. אנמנזה רוחנית צריכה לגלות מטופל שחושב שמחלתו הינה עונש מאלוהים בשל חטא מעברו. במקרה כזה רצוי לערב מנהיג דתי מהקהילה של המטופל.

דוגמאות להתמודדות דתית חיובית “נראה לי שהחיים שלי הינם חלק מכח רוחני נרחב”. “אני עובד בשיתוף עם אלוהים כדי לעבור זמנים קשים”. “אני פונה לאלוהים לקבלת חוזק, תמיכה והדרכה בזמנים קשים”. “במשבר אני מחפש את החכמה אצל אלוהים”, “אני מתוודא על חטאי ומבקש את מחילת האל”.

דוגמאות להתמודדות דתית שלילית “אני מרגיש שמצבי לחץ הינם עונש מאלוהים על חטאי או חוסר רוחניותי”, “אני תוהה עם אלוהים זנח אותי”, “אני מנסה להבין את המצב ולהחליט מה לעשות מבלי להסתמך על אלוהים”, “אני מסופק אם אלוהים אכן קיים”, “אני כועס על אלוהים שמאפשר לדברים נוראים לקרות”.

כל המטופלים פגיעים, אך אין פגיעים יותר ממטופלים הקרובים לסוף ימיהם. אסור שרופא שמנהל שיחה רוחנית עם מטופל, ינצל את עמדתו לצורך המרת דתו של המטופל. מטופלים חייבים להיות חופשיים לא להשתתף בשיחות מסוג זה ושום צורת טיפול לעולם לא תהיה תלויה ב”תשובה הנכונה”.

מעל לכל, רופאים יכולים להענות לצרכים הרוחניים של המטופלים, בכך שהם שם איתם,  ובכך שהם מקשיבים למה שיש לנוטה למות לומר על החיים ומשמעותם. כך הם  מפגינים שהמטופלים ראויים לזמן ולתשומת לב שלהם. למרות ששייכות הרופא והמטופל לאותה דת עוזרת באינטראקציה, השאלות על משמעות, ערך ויחסים נשאלות ללא קשר להשתייכות הדתית. רופא חילוני יכול לומר לבודהיסט דתי: “אני לא שותף באמונתך, אך אני מבין כמה הבודהיזם חשוב לך, במיוחד בתקופה כזו, כמקור לתקוה, ערך וחוזק. כיצד אוכל לעזור לך לחיות היטב כבודהיסט בזמן שנותר לך לחיות?”

רפואה ונסים

נושאים דתיים עלולים להביא למחלוקות בין המטופל או בני משפחתו ובין הצוות המטפל בנושאים של קבלת המלצות טיפוליות, דרישת התערבויות רפואיות שהצוות רואה כבלתי מתאימות או סרוב לקבלת טיפול. נושאים דתיים מהווים עד ל- 6% מדיונים אתיים ומשפטיים. במקרה של מר ו’ תפילותיו לנס גרמו לצוות לארגן לו תכנית טיפולית כאילו הוא מועמד לכמותרפיה למרות קטנת אמונתם בסיכויו להשתפר מספיק כדי לקבל טיפול כימי, ובנוסף מנעו ממנו אשפוז בהוספיס. אמונות המטופל או בני משפחתו, יכולים להראות בעיני הרופא כמזיקים למטופל. במקרים קיצוניים קשה להבחין בין אמונות דתיות ובין דלוזיות דתיות וצורות פתולוגיות נוספות של השפה הדתית. כאן טמון החלק הקשה בתשאול המטופל על אמונתו הדתית. מצבים מסוג זה עלולות לגרום לשיתוק הרופא או לתסכולו.

התפילה של מר ו’ לנס מביעה אמונה שאלוהים מתערב בצורה על טבעית בנושאים של בני האדם, אך היא גם יכולה להביע יאוש וחוסר תקוה.  מטופלים שדורשים טיפול חסר סיכוי מתוך ציפיה לנס, יתכן שבעצם הם מביעים תחושת אבדן שליטה, מפרשים הפסקת הטיפול כסימן לנטישה, או שהם חווים תחושת אשמה או הכחשה.

רופאים צריכים להקשיב לתפילת המטופל לנס כדי להבין מה היא אומרת והאם יש צורך להתערב. קלינאים חריפים יכולים להעריך את גודל הבעיה ולהגיע להבנה מעמיקה של הנושא בתוך המורכבות הרוחנית והתרבותית שלו.

הבנה כזו יכולה להביא לפתרון. מצד שני אל לרופאים לנסות לפעול מעבר ליכולתם. עדיף להשאיר למומחים את הפרשנות של הסימנים והתאולוגיה של הניסים. בנושא זה אנשי דת יכולים לשמש כחלק מהצוות הטיפולי.

הוספיס ונסים

למזלינו, במקה זה, נראה שמר ו’ לא היה בהכחשה, הוא אמנם התפלל לנס, אך קיבל גם את האפשרות שתשובתו של אלוהים לא תהיה הנס אותו חיפש. הוא לא דרש מהרופאים להפוך לסוכני אלוהים עבורו, הינה תאורו:

מר ו’ “אני תמיד אומר בתפילות שלי ” אלהים, לא כמו שאני רוצה, אלא, כמו שאתה רוצה”. אני לא חושב שזאת הפרת הבטחה. אין בי חרטות לגבי החלטתי, אני מרגיש שבעזרת תפילות, שיחות עם הרופאים ובני משפחתי, הגעתי להחלטה הנכונה. החלטתי נעשתה עם תפילה וזה בסדר ביני ובין אלוהים”. מר ו’ גם קיבל עליו את החלטת ה- DNR.

למרות זאת, הצוות המטפל מסיק שמטופלים שמאמינים שיש להם מעל 6 חודשים לחיות, לא יכולים להגיע להוספיס. זה די חבל מכיון שהוספיס יכול לספק משאבים שבד”כ אין במקומות אחרים. לא ברור למה קיימת דעה כזאת, לא קיים חוק פדרלי שאוסר על  מטופלים שמאמינים בניסים להגיע להוספיס. חשוב שהרופא, לא המטופל, יאמין שלמטופל יש פחות מ- 6 חודשי חיים. נראה שהצוות ולא מר ו’, חשב שפניה להוספיס מביעה חוסר אמונה בכוחו של אלוהים לחולל ניסים. בשל כך נמנע ממר ו’ להגיע להוספיס.

הצוות היה יכול להציג את ההוספיס כמקום שבו יקבל טיפול לסימפטומים שלו והוא היה יכול לקבל זאת  מבלי לוותר על אמונתו בנס. אם מר ו’ היה זוכה לנס לו התפלל (ולא ניתן לשלול לחלוטין אפשרות זאת) הוא היה יכול להשתחרר. יתר על כן, תנועת ההוספיס במהותה קשורה באופן הדוק לאמונות דתיות ומר ו’ היה יכול למצוא שם סביבה תומכת באמונותיו  אולי יותר מהמחלקה הסיעודית אליה נשלח. ככלל, תנועת ההוספיס מקבלת את המטופלים שלה ללא קשר לאמונותיהם ועובדת עימם תוך התייחסות לנק’ המבט האישית שלהם.

שיקול חשוב נוסף בתכנית הטיפולית של מר ו’ היתה תחושת הצוות שאמונת מר ו’ בריפוי חייבה אותם לתת לו טיפול כמותרפי, בתנאי שמצבו יתייצב.

הערות כגון: “אני רוצה לחיות” או “אני מאמין בניסים” עלולים לבלבל את הצוות הרפואי, אך אסור שיגרמו למניעת טיפול מתאים. יש מקומות שבהם קבלת טיפול כימי לסרטן הינה קונטראינדיקציה לקבלה להוספיס, אך רבים טוענים שיש לבצע רפורמיה בתפיסה דיכוטומית זו של ריפוי לעומת טיפול.

בכל מקרה, מר ו’ לא דרש טיפול חסר סיכוי, הוא סמך על רופאיו, הרופאים היו יכולים לקבל החלטה קלינית שכמותרפיה לא תביא לריפוי, בבטחון רפואי סביר.  הבנה שמר ו’ ולא הרופאים הוא שביקש נס מאלוהים, שיחה מפורטת איתו על אמונותיו הרוחניות והדתיות, היתה יכולה לעזור למר ו’ ולצוות המטפל להגיע למסקנה שהוא מועמד מצויין להוספיס.  מקרה זה מדגים כמה חשוב שקלינאים יוכלו לדבר בפתיחות עם מטופליהם על דאגותיהם הרוחניות והדתיות.

מסקנות

ישנה הכרה גוברת בכך שטיפול רוחני טוב הינו חלק מטיפול רפואי איכותי. נושאים רוחניים עולים במצבים של מחלות חריפות וכרוניות, אך בטיפול בסוף החיים הם תופסים חשיבות מיוחדת. הטיפול במר ו’ מדגים כיצד התייחסות לצרכים הרוחניים של המטופל הינם חלק בלתי נפרד מאחריותם המסורתית של הרופאים. התייחסות לצרכים אלה אינטגרלית לתפקיד הרופא הטוב.

 ,Spiritual Issues in the Care of Dying Patients

JAMA. 2006;296:1385-1392