את מר ב. פגשתי לראשונה כשאושפז בשל פנומוניה אטיפית בהיותי סטאג’רית.

אז היה מוסיקאי בן 29. לאחר שחרורו הגיע אלי לביקורת ונשאר במרפאתי.

במהלך 10 השנים הבאות הוא הצליח להגמל מעישון ודאגתו העיקרית היתה מציאת מקום עבודה קבוע. לקראת גיל 40 הוא פיתח ITP  שהגיב היטב לטיפול סטרואידלי, אך חזר בכל נסיון לרדת במינון. חוסר הבטחון והטיפול הסטרואידלי הביאו לדיכאון.

במהלך 10 השנים הבאות מר ב. התגרש, התחתן מחדש, וקיבל משרה מעולה. בהמשך פיתח יתר לחץ דם והחל לסבול מהתקפי גאוט כואבים. טיפול במצבים אלו במקביל ל- ITP דרש איזון עדין של הטיפול התרופתי עם שינויים תכופים.

ב- 2004 הוא הגיע אלי בשל כאבים בבטן ימנית תחתונה. קולונוסקופיה שבוצעה ב- 2003 כבדיקת סקר הדגימה רק אדנומה, אך קולונוסקופיה חוזרת גילתה אדנוקרצינומה של הצקום. הפניתי אותו לכירורג מעולה ובהמשך לאונקולוג. עזרתי לו בהחלטות קליניות חשובות והחלטות לחיים, עד למותו מחסימת מעי בגיל 60.

לאחר מותו בחנתי את מערכת היחסים בת 30 השנה עם מר ב.. זכרתי כיצד נהג להתקשר אלי או להשאיר לי פתקים עם עדכונים ושאלות. בתיקו הרפואי מצאתי פתק ששלח לי לאחר ביקורת המטולוגית בשל ITP משנת 1983: “שיחת טלפון נהדרת מד”ר ג.. טוען שמוח העצם מצויין, הגוף מייצר נוגדנים כנגד הטסיות… הסטרואידים מתקנים את ספירת הדם…  לך ל- Bev , היא תדאג לך”.

פעמים מספר, אמר לי מר ב. עד כמה הוא מאושר שאני רופאתו וכמה חשוב שיש רופא שניתן לסמוך עליו. דבריו היו מאוד יקרים לי.

זאת היתה זכות להיות רופאתו של מר ב. והעובדה שיכולתי עם עמיתי לעזור לו בצרכיו הגדולים והקטנים, היוותה מקור להרבה סיפוק.

ההזדמנות לפתח מערכת יחסים ממושכת עם מטופלים כמו מר ב. הינה רק אחת מדרכי התגמול של רפואה ראשונית.

העובדה שאותו תסמין יכול לבטא מחלות שונות במטופלים שונים תמיד הלהיבה אותי. במרפאתי שיכחה באשה מבוגרת התבררה כ- Lyme disease של מערכת העצבים המרכזית ושינוי עדין בדיבור בבחורה צעירה התבררה כ- ALS.

עייפות באחד ממטופלי התבררה כמחלת אדיסון, אך היתה יכולה להיות סימפטום לאי ספיקת לב, סרטן, דיכאון ואפילו לשעמום וחוסר סיפוק זמני.

לאחרונה פנתה אלי אשה ליעוץ דיאטטי מכיון שאינה מצליחה יותר לרכוס את הג’ינס שלה, והסתבר שסבלה ממיימת בשל סרטן שחלות.

כרופאה ראשונית אני רואה כיצד גורמים חברתיים משפיעים על חולים כרונים.  האלכוהליזים של מר ס. חזר לאחר שנפרד מאשתו, ההמוגלובין המסוכר של גב’ ר. הרקיע שחקים כשביתה חלתה והקוליטיס של גב’ ה. החמירה כשאיבדה את משרתה ואת ביתה (הבית שלה).

העובדה שלעיתים קרובות מטופלים מגיעים רק לרופא ראשוני, מחייבת אותנו לזהות בעיות שלעיתים קשה לדבר עליהם, כגון שימוש בסמים ובאלכוהול, אלימות במשפחה והתנהגות מינית מסוכנת. בתקופה זו של קיצור אשפוזים בבתי החולים, קיים גם הצורך לטפל במספר הולך וגדל של מטופלים בעלי מחלות רבות ומורכבות.

אין ספק שרפואה ראשונית מאתגרת הרבה יותר מאשר “ללמוד איך להשתמש בדיאזיד” כפי שנאמר בבוז ע”י אחראי על תכנית התמחות, לאחד מעמיתי שהתעניין בתחום.

הייתי אמורה להיות מצויידת היטב כשפנתה אלי סטודנטית לרפואה משנה ג’ בבקשה לפגישה דחופה. “פניתי אלייך” היא אמרה, “כדי שלפחות אדם אחד יאמר לי שאינני מטורפת ללכת להתמחות בפנימית”. היא הלכה ללמוד רפואה כדי לטפל בחולים, אך הערות שליליות על רפואה ראשונית מפי מורים ועמיתיה הסטודנטים, ריפו את ידה. היא שאלה אותי אם אני אוהבת להיות רופאה ראשונית. היססתי לפני שעניתי לה. “אחרי הכל”, חשבתי, “בשנים האחרונות, מורל העוסקים ברפואה ראשונית ירד”. 

מניתי בפניה בכנות את הבעיות והסיפוקים שיש לדעתי במסלול זה, ואמרתי לה שלדעתי רפואה ראשונית הינה מקצוע ממש טוב. בהמשך הצטערתי שלא אמרתי לה מה אני באמת חושבת: “שלטפל באנשים כרופאה ראשונית זה הג’וב הטוב ביותר ברפואה”.

כמו סטודנטית זו, גם אני כשהייתי בשנה ג’ בשנות ה- 70, נמשכתי לרפואה ראשונית ומורי ריפו את ידי. במידה מסויימת, החלטתי נעזרה מתחושה כללית שרפואה ראשונית מהווה חלק מתנועה פוליטית וחברתית רחבה לקראת רפואה שוויונית יותר. גם התזמון עזר, הצלחתי להתקבל לתכנית התמחות חדשה ברפואה ראשונית פנימית שמומנה ע”י הממשלה הפדרלית וקרנות פרטיות מתוך אמונה שהמדינה זקוקה ליותר רופאים ראשוניים.

מכיון שעיסוק ברפואה ראשונית נתן לי הרבה אתגר וסיפוק לא יכולתי שלא להתאכזב כשסטודנטית זו בחרה בהתמחות אחרת. אני בטוחה שהיא היתה יכולה להיות רופאה ראשונית מעולה.

מטריד אותי ששינויים במערכת הרפואה גרמה לעובדה שרפואה ראשונית פחות מספקת את הרופאים ופחות אטרקטיבית לסטודנטים ולמתמחים.

רופאים ראשוניים נמצאים כעת תחת לחץ להספיק לבדוק יותר מטופלים מאשר אי פעם בעבר, וזאת למרות עליה בתחומי האחריות שלהם. נוסיף על כך את המטלות האדמיניסטרטיביות ההולכות וגדלות ואת התמורה הגרועה (משכורות רפואה ראשונית נמצאות בתחתית טבלת המשכורות) כך שאין פלא שהמקצוע נמצא במשבר.

סטודנטים ומתמחים שרואים את חוסר שביעות הרצון של הרופאים הראשוניים ואת קטנת אמונתם לגבי אפשרות השינוי בעתיד הקרוב, בוחרים ברגליים ופונים להתמחויות המציעות משכורות גבוהות יותר ותחומי אחריות נשלטים יותר.

אחוז בוגרי בתי ספר לרפואה בארה”ב שפונים לתחומי הרפואה הראשונית (פנימית, ילדים ומשפחה) ירד מ- 50% ב- 1998 ל- 38% ב- 2006 או בחישוב קל, אבדן של מעל 1,500 סטודנטים השנה יחסית ל- 1998.

בנוסף, אחוז מתמחי שנה שלישית בפנימית, שאינם מתכננים להמשיך לתת התמחות ולהשאר בבית חולים ירד מ- 54% ב- 1998 ל- 27% ב- 2003. באותה שנה רק 19% ממתמחי שנה ראשונה תכננו קריירה ראשונית.

יש הטוענים שירידה זו מדגימה חוסר מחוייבות של הדור הצעיר. אינני מסכימה. סטודנטים ומתמחים ברפואה כיום, אינם פחות מסורים או אידאליסטים יחסית לעבר, אך ירידה בסיפוק מקצועי במקביל לעליה במחיר הלימודים (מעל 100 אלף דולר נכון להיום) בנוסף לעליית פער המשכורות יחסית להתמחויות אחרות, גורמים יחדיו לתחושה חזקה שלעסוק ברפואה ראשונית זו משימת טפשים.

אם לא תהייה התייחסות לבעיות אלה של הרפואה הראשונית, מספר הסטודנטים והמתמחים הפונים לתחום ימשיך וירד.  למרות כל השינויים שמערכת הרפואה עוברת, דבר אחד נשאר קבוע הצורך של המטופלים. מטופלים רוצים מערכת יחסית ממושכת עם רופא עליו ניתן לסמוך והם זקוקים לרופא זה שיפעל עבורם וידאג לקבלת הטיפול הרפואי המיטבי במערכת רפואית מבוזרת.

רפואה ראשונית בעלת תשתית חזקה מספקת תוצאות רפואיות טובות יותר, ירידה בעלויות ושוויוניות,  מכיון שרפואה ראשונית הינה המפתח למתן שרותים לאוכלוסיות היותר פגיעות.

ישנו צורך דחוף לשנות כיוון.  למרות שמספר הסטודנטים שפונים לרפואה ראשונית מתקצר, מספר המטופלים שזקוקים לרופאים ראשוניים גדל מדי יום.

 למאמר מאת Beverly Woo M. D.