סקירה מתוך ה-JAMA גיליון 295 , מאת גולדברגר

נפתח בתקציר הסקירה:

מכשירי implantable cardioverter defibrillators או בקיצור ICDs , משמשים כיום במגוון הולך וגדל של אוכלוסיות חולים. בנוסף למניעה שניונית של מוות לבבי פתאומי בחולים שעברו ושרדו אירוע מסוג זה, מכשירי ה- ICD יעילים גם כמניעה ראשונית של מוות פתאומי ומפחיתים את התמותה במרבית החולים עם אי ספיקה לבבית משמעותית, ללא תלות בגורם למחלה. התפתחויות טכנולוגיות אפשרו לשלב יכולת של cardiac resynchronization therapy המשפרת את התפקוד הלבבי ומפחיתה את התסמינים של אי ספיקת לב; דפיברילציה עלייתית מאפשרת היפוך של פרפור פרוזדורים. עבודות המתנהלות כעת ממשיכות במאמץ לאתר קבוצות חולים נוספות היכולות להנות מההשתלה של דפיברילטורים אלו.

ונעבור כעת לסקירה המלאה :

מבוא: מוות לבבי (הגם שאין בו שום דבר מלבב…) פתאומי (sudden cardiac death- SCD) הוא הגורם לכמחצית ממקרי המוות על-רקע קרדיווסקולרי בעולם. במרבית המקרים מתפתחת ventricular tachycardia ההופכת ל- ventricular fibrillation. כיום ניתן להשתיל דפיברילטורים (implantable cardioverter defibrillators- ICDs) כמניעה שניונית בחולים שעברו ושרדו אירוע מסוג זה וכמניעה ראשונית בחולי לב הנמצאים בסיכון גבוה למוות פתאומי. מכשירים אלו מזהים את הפרעת הקצב החדרית ונותנים טיפול חשמלי מתאים. עבודה זו סוקרת את האינדיקציות להשתלת מכשירי ICD בחולים הנמצאים בסיכון למוות לבבי פתאומי, ואת ההתקדמות הטכנולוגית בתחום זה.

אינדיקציות להשתלת ICD:

עבודות רבות בדקו את האינדיקציות להשתלת דפיברילטורים בחולי לב ואלו התרחבו בשנים האחרונות וכעת כוללות קבוצה גדולה יותר של חולים.

בעבר מכשירי ICD שימשו רק כמניעה שניונית בחולים שעברו אירוע של מוות לבבי פתאומי, אך לאחרונה מתרבות הראיות בדבר התועלת שבהתקנת המכשירים בחולי לב הנמצאים בסיכון גבוה לאירוע כזה.

מניעה שניונית: מספר מחקרים גדולים בדקו את מקומם של מכשירי ICD במניעה שניונית של מוות לבבי פתאומי. המפורסמים שבהם הם ה- AVID, ה- CASH וה- CIDS הקנדי. בכל המחקרים נערכה חלוקה אקראית של חולי לב שעברו ושרדו אירוע של מוות לבבי פתאומי לקבוצה של טיפול תרופתי, או להשתלה של דפיברילטור. כל העבודות הראו כי השתלת דפיברילטור הפחיתה את התמותה, אם כי רק חלקן הגיעו לתוצאות מובהקות סטטיסטית. ניתוח משותף של שלושת המחקרים מראה על הפחתה של 50% בתמותה על רקע הפרעות קצב בעקבות השתלת דפיברילטור. ממחקרים אלו עולה שבכל קבוצות החולים היתה הפחתה בתמותה, אך החולים שהרוויחו יותר מכל מהשתלת ICD היו חולים עם אי ספיקה לבבית קשה יותר, ועם left ventricular ejection fraction (LVEF) ירוד יותר. 

מניעה ראשונית:  מכיוון שהתמותה בעקבות אירוע ראשון של מוות לבבי פתאומי היא גבוהה, נעשו מאמצים לזהות חולים הנמצאים בסיכון גבוה, ולנסות לטפל בהם באופן מניעתי על-ידי השתלה של ICD. החולים הראשונים שנבדקו במסגרת זו היו חולים לאחר אוטם לבבי עם ירידה בתפקוד חדר שמאל, שעברו אירוע של nonsustained ventricular tachycardia ושזוהו בבדיקות אלקטרו-פיזיולוגיות כנמצאים בסיכון גבוה.

העבודות MADIT ו- MUSTT הוכיחו חד משמעית כי בחולים הנמצאים בקבוצה זו, השתלת דפיברילטור מביאה להפחתה ניכרת מאד בתמותה, גם בהשוואה לטיפול בתרופות אנטי-אריתמיות וגם בהשוואה לחולים שלא טופלו כלל. בנוסף, מניתוח של תוצאות אחד המחקרים התקבל הרושם כי יתכן שיש מקום לטיפול ב- ICD גם בחולים שלא נמצאו כבעלי סיכון גבוה בבדיקות אלקטרופיזיולוגיות.

בהמשך למסקנות אלו נערך ה- MADIT II, שבדק את הערך של השתלת ICD בחולים לאחר אוטם לבבי, עם LVEF נמוך מ- 30%, ללא הערכת סיכון בבדיקה אלקטרופיזיולוגית. המחקר מצא כי השתלת ICD מפחיתה את התמותה באופן משמעותי בחולים הללו.

ניתוח של התוצאות בקבוצת חולים שעברו בכל-זאת בדיקות אלקטרופיזיולוגית סביב ההשתלה מצא כי לבדיקות אלו רגישות נמוכה בהערכת הסיכון למוות לבבי פתאומי. במחקרים אלו ובעבודות שנערכו לאחר מכן נמצא שקיצוב חדרי ימני (right ventricular pacing) עלול להיות קשור בסיכון מוגבר להחמרה באי-ספיקת הלב. כיום מכשירי ה- ICD מתוכנתים להימנע מקיצוב כזה.

מחקר ה- SCD-HeFT כלל לראשונה גם חולים עם אי ספיקת לב על רקע לא-איסכמי, בצד חולים עם אי ספיקה על רקע מחלת לב איסכמית. נכללו חולים עם LVEF של 35% או פחות ודרגה תפקודית של II או III לפי ה- NYHA. המחקר מצא כי השתלת דפיברילטור שיפרה את ההישרדות בשתי קבוצות החולים, בהשוואה לטיפול תרופתי, עם וללא amiodarone. נראה כי חולים שסווגו כ- NYHA II הרוויחו יותר מהטיפול ב- ICD. קיימת מחלוקת לגבי הערך של ה- LVEF כמדד העיקרי לפיו יש להחליט על הצורך בהשתלת ICD, וישנם מחקרים שהראו ששילוב של מדדים אחרים יעיל יותר בהערכת הסיכון למוות לבבי פתאומי.

עוד נמצא כי ישנן קבוצות חולים בהן אין מקום להשתלת ICD. חולים עם הפרעות בתרשים הא.ק.ג שתוכננו לעבור ניתוח מעקפים (CABG), חולקו אקראית להשתלת דפיברילטור במהלך הניתוח ולקבוצה ללא השתלה של ICD. לא נמצאה כל תועלת להשתלת ICD בחולים אלו. עקב הסיכון המוגבר למוות לבבי פתאומי ב- 30 הימים הראשונים שלאחר אוטם לבבי, נעשה ניסיון להשתלה מוקדמת של ICD לאחר האוטם, אך נמצא כי הטיפול המוקדם לא מביא להפחתה בתמותה.

ממחקרים אלו עולה שיש מקום להשתלת ICD בחולים שעברו אירוע של מוות לבבי פתאומי וכן בחולים עם ירידה ב- LVEF, עם או ללא מחלה כלילית. בהנחיות שפורסמו על ידי ה- ACC/AHA ב- 2005 לגבי טיפול באי ספיקת לב נקבע כי יש מקום לשקול השתלה של ICD בחולים עם LVEF נמוך מ- 30% ותסמינים קלים עד מתונים של אי ספיקת לב, כאשר צפויה הישרדות עם דרגה תפקודית טובה למשך שנה לפחות.

מחקרים קטנים מצאו כי יש מקום להשתלת ICD גם בחולים עם long-QT syndrome, Brugada syndrome, קרדיומיופתיה היפרטרופית, ו- arrhythmogenic right venrtricular dysplasia.

התפתחויות טכנולוגיות

לדפיברילטור המושתל 3 מטרות עיקריות: זיהוי של הפרעת קצב, מתן טיפול חשמלי מתאים, ואחסון של מידע אבחנתי. בנוסף, המכשור נותן קיצוב חד או דו-לשכתי בזמן ברדיקרדיה. המכשיר מושתל ברקמה התת-עורית, והאלקטרודות מועברות דרך וריד תת-בריחי, אקסילרי או צפלי לחוד של החדר הימני ולעיתים גם לפרוזדור (בקיצוב דו-לשכתי).

כיום מכשירי ה- ICD מסוגלים לבצע דפיברליציה באנרגיה גבוהה, דפיברילציה באנרגיה נמוכה, וקיצוב מהיר המאפשר לסיים אירוע של טכיקרדיה חדרית ללא צורך במתן שוק חשמלי מכאיב. המכשירים מתוכנתים כך שניתן לשלב בין אפשרויות אלו בכדי לטפל בהפרעת קצב נתונה.

בעבר הקיצוב נעשה דרך החדר בלבד, אך כיוון שקיצוב מסוג זה נקשר בהשפעות לא רצויות, כיום המכשירים מאפשרים לבצע קיצוב דו-לשכתי (dual chamber pacing). שיטת קיצוב זו משפרת את התפקוד ההמודינמי ומאפשרת לאבחן באופן מדויק יותר את הפרעות הקצב.

ידוע שחוסר תיאום בהתכווצות החדרים הינו גורם עיקרי לתפקוד הלבבי הירוד באי ספיקת לב. חסמים במערכת ההולכה קיימים על רקע מחלת הלב היסודית או כתוצאה מדפוס הקיצוב. בקיצוב מסוג cardiac resynchronization therapy (CRT) מוחדרת אלקטרודה שלישית לסינוס הקורונרי וכך מושג קיצוב של חדר שמאל. קיצוב מסוג זה משפר את התפקוד ההמודינמי, וכן מביא לשיפור בתסמינים של אי ספיקת הלב. מחקר ה- CARE-HF מצא כי קיצוב מסוג CRT (ללא דפיברילציה) מפחית את התמותה בחולים עם אי ספיקת לב מתונה עד קשה וחוסר תיאום בהתכווצות החדרים.

מחקר ה- COPMANION מצא שניתן להפחית את התמותה עוד יותר על ידי מכשיר המשלב פונקציות של ICD ו- CRT. בהמשך לממצאים אלו הנחיות ה- ACC/AHA קובעות כי יש ראיות חזקות בדבר התועלת שב- CRT בחולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית וחוסר תיאום בהתכווצות החדרים.

קיימים מכשירי ICD עלייתיים (atrial ICD), שתוכננו במטרה לטפל בפרפור פרוזדורים (atrial fibrillation). לאחר זיהוי הפרעת הקצב המכשיר מעביר שוק חשמלי ויעילותו בהפסקת הפרפור גבוהה, אולם הטיפול הינו מכאיב. לעיתים השוק החשמלי ניתן לפי שיקול המטופל.  מכשירים אלו אינם נמצאים עדיין בשימוש נרחב.

הערת המערכת: גם האיגוד הקרדיולוגי הישראלי תומך בהרחבת ההתוויות להשתלת ICD  ואף הציע להכלילן במסגרת סל הבריאות. אנליזות כלכליות/רפואיות שבחנו את השתלת ה-ICDs בהתוויות רחבות יותר מצאו כי הן סבירות ומוצדקות מבחינת יחס עלות/תועלת.

Implantable Cardioverter-Defibrillators: Expanding Indications and Technologies, Zachary Goldberger, MD; Rachel Lampert, MD., JAMA. 2006;295:809-818