התהליכים הקוגניטיביים (Cognitive), הכרוכים בקבלת החלטות, נחקרו ע”י פסיכולוגים. מחקריהם זיהו גורמים רבים אשר יכולים להשפיע לרעה על תהליך קבלת ההחלטה ומכיוון שלהחלטות הרפואיות השפעה מהותית על בריאות המטופל, יש לשאוף לתהליך קבלת החלטה מיטבי.    

משום כך, על הרופאים להכיר את אבני הנגף בקבלת ההחלטות הרפואיות ולעשות כל מאמץ כדי להימנע מטעיות מיותרות אלו.

מאמר זה מציג 5 דוגמאות של הטיות קוגניטיביות בתהליך קבלת החלטה רפואית, ואף מציע דרכים כדי להימנע מהן.

לעיתים קרובות, נדרשים הרופאים לקבל החלטות במהירות, בין אם הסיבה לכך היא מצב חרום רפואי, או אם בשל עומס מטופלים.  

במקרים אלו, משמשת האסטרטגיה היו?ר?יס?ט?ית (Euristic) כקיצור דרך בקבלת ההחלטות המהירה. יו?ר?יסים, אשר, מקורו בשורש יווני קרוב למילה המוכרת אאוריקה (Eureka), מתייחס גם הוא לידע ולשאיפה להשיג ידע וחקר הדרכים לשם כך, אך במובן הרפואי המופשט, הכוונה היא לתהליכים קוגניטיביים המבוססים על ניסיון העבר.   

בנוסף לכך שהן חוסכות זמן, שיטות יוריסטיות עלולות להטעות אותנו.

תחילת תהליך קבלת ההחלטה הוא באיסוף הנתונים. עפ”י רו?סו? ושו?מ?ייקר, הדרך הטובה ביותר לשם כך היא לדעת לשאול את השאלות המתאימות ביותר, לדעת לפרש נכון את תשובת המטופל ולדעת גם מתי לחדול מלחפש.  וכמה שאמירה זו נשמעת פשטנית, שיטות יוריסטיות והטיות קוגניטיביות, הינן אבני נגף בתהליך זה.

רופאים נוטים לחשוב שבשל ההכשרה המקצועית הממושכת, הם חסינים בפני טעויות אלו. אך כמובן שאין כך הדבר, יתר על כן, מקובל להאמין שדווקא אלו הנוטים להטיות קוגניטיביות, הם התופסים את עצמם כטובים בקבלת החלטות. וכדברי שייקספיר: “הכסיל, הוא החושב עצמו לנבון, ואילו הנבון, יודע שהוא כסיל”.

הבשורה הטובה היא שחינוך בנושאים אלו עוזר במניעת טעויות מהסוגים שנפרט להלן.

אבן הנגף הראשונה המתוארת במאמר זה נקראת יוריסים ייצוגי.

הנחה יוריסטית ייצוגית היא לדוגמא, שמאפיין של פרט מסויים הנראה דומה למאפיין של קבוצה של פרטים, קרוב לודאי, משתייך גם הוא לאותה קבוצה.  הניסוי הקלאסי המתאר זאת, הציג למתנדבים קבוצה של אנשים אשר מורכבת מ-70% עורכי דין ו-30% מהנדסים, ולהפך, וביקש מהמתנדבים לקבוע על סמך תיאור האדם האם הוא עורך דין או מהנדס.   בחירתם של המשתתפים הושפעה יותר ממידת הקירבה בין תיאור האדם לבין הסטריאוטיפ של עורך הדין, מאשר מהידע שרק 30 אחוזים הם עורכי דין. כלומר אם התיאור תאם את הסטריאוטיפ, אזי המתנדב יחליט על סמך זאת ולמעשה יצביע על הרבה יותר עורכי דין מאשר הוגדר מראש.   

ניסוי זה מעיד שהייצוגיות משפיעה על ההחלטה יותר מאשר הידע על הסתברות שמצב זה יתקיים.

היוריזים הייצוגי, הוכח גם באחיות, אשר התבקשו לאבחן שני חולים דימיוניים, לראשון תסמינים של התקף לב ולשני תסמיני שבץ מוחי.  לחלק מהאחיות, הוסף מידע שהלוקה בתסמיני התקף הלב, פוטר מעבודתו לפני זמן מה ושהלוקה בתסמיני השבץ מדיף ריח אלכוהול עז. 

תוספת מידע זאת, גרמה לכך שפחות אחיות ייחסו את התסמינים שתוארו אצל החולים למצב גופני רציני.  גם דוגמא זו מתארת ייוריזים ייצוגי, בו עובדה אחת, ייצוגית, גורמת לנו להגיע להחלטה מהירה ולא בהכרח נכונה.

כדי להימנע מטעויות של יוריזים ייצוגי יש לשאול, לא רק מה היא הסבירות לאירוע מסוים, כמו שבץ מוחי, לנוכח הממצא של ריח האלכוהול, אלא גם להשלים בשאלה נוספת מהו הסיכוי לשבץ מוחי אם לא היינו יודעים שלחולה ריח של אלכוהול.  או במילים אחרות, חשוב להכיר את הסבירות להתקל במצב מסוים במהלך העבודה, על סמך ידע אפידמיולוגי, ולא לייחס משקל רב מידי לפיסת מידע אחת. ובאותו אופן, אם מחלה היא נדירה מאוד, יש סיכוי שאין זו האבחנה המדויקת, גם אם לחולה יש את כל הסימנים והתסמינים המתאימים למחלה.

הטעות הבאה בה נעסוק היא טעות יוריסטית של זמינות.

זהו מצב בו אנו נוטים להתייחס יותר לדברים העולים בראשינו במהירות, יתכן ובגלל שהם מהירים יותר להיזכר או בגלל שהם קשורים לחוויות שחווינו בעת האחרונה. באופן כללי שיטה זו מכוונת אותנו לכיוון הנכון, כי סביר שדברים העולים במהירות במוחינו, מייצגים את המצבים הנפוצים יותר. טעות יוריסטית של זמינות לדוגמא, היא לבחור ליסוע במכונית לאחר תאונת רכבת, בגלל האמונה המוטעית שרכבת בטוחה פחות ממכונית.

כאשר בקשו מרופאים להעריך את הסיכוי לבקטרמיה (Bacteremia) בחולה מסויים, נמצא שרופאים שנתקלו בעת האחרונה בחולים שלקו בבקטרמיה, העריכו את הסיכוי לבקטרמיה כגבוה יותר מאשר רופאים אשר לא נתקלו במצב זה בעת האחרונה.  

דוגמא נוספת היא נטייתם של הרופאים להעריך את הסיכון להתמכרות לאופיאטים כגבוה ובכך ממעטים לתת טיפול זה, אף במקרים של כאב המצדיקים זאת. ידוע שחולים אלו מתמכרים לעיתים נדירות לאופיאטים ובעיקר לאלו בשיחרור מושהה, אך בשל ההד החזק של ההתמכרות לסמים, הסיכון להתמכרות, מוערך יתר על המידה. טעות זו היא אם כן טעות ייוריסטית של זמינות.

כדי להמנע מטעות זאת, יש לשאול האם ההחלטה מבוססת על מידע ה-“קופץ לעין”. ואם כן, האם מידע זה אכן מייצג את המצב, או פשוט מזכיר לרופא אירועים מהעת האחרונה או כאלה שהיו בלתי נשכחים במהלך הקריירה שלו.  הידיעה שמידע מסויים הוא אכן רלבנטי ולא פשוט זמין בקלות, היא המפתח למניעת טעויות אלו.

בטחון היתר הוא הטעות הבאה: כדי לנצל את הידע שלנו ביעילות, עלינו גם להיות מודעים למגבלותינו. לרוע המזל, רוב הרופאים אינם מסוגלים להעריך נכונה את גבולות הידע שלהם וברוב המקרים אנו בטוחים בעצמנו יותר ממה שהיינו אמורים להיות ומכיוון שאבחנה רפואית נקבעת לנוכח חוסר ודאות מסויים, ניתן להעריך שרוב הרופאים טועים באבחנה יותר פעמים מאשר הם עצמם יכולים להעריך.

רופאים גם נוטים להעריך את כישוריהם להתמודדות עם מצב מסוים יתר על המידה; נמצא בעבר, שרופאי משפחה ואונקולוגים העריכו את יכולתם לטפל בכאב כטובה, אך כשנבדקה יכולת זאת, נמצא שהיא פחותה מהמוערך.

הסכנה בביטחון מופרז ברורה, רופאים יכולים להמשיך ולנפק לחוליהם טיפול תת-מיטבי, בלא לדעת שהטיפול יכול להיות טוב יותר.    ביטחון יתר ביכולת אבחנתית יכולה לגרום לאבחנות חפוזות, בשלב בו עדיין נדרשות בדיקות נוספות כדי להגיע אל האבחנה הנכונה.    לכן הכרחי הוא, להכיר את גבולות הידע שלך ולודא שהידע נשאר מעודכן.  הכרת החסרונות, תביא לאיסוף מידע נוסף לפני קבלת ההחלטה.  

הרגל טוב נוסף הוא להתייעץ עם עמיתיך באופן קבוע.

ההטייה המאשרת , היא הנטייה לחפש, למצוא ולזכור מידע העונה על ציפיותיך המוקדמות.  ובאופן דומה, נטייתנו היא להתעלם או לשכוח מידע הסותר את השערתינו הראשונית.    טעות זאת נבחנה בקרב סוקרי המאמרים בעיתונות המקצועית. כאשר נשלחו לסוקרים שונים, מאמרים זהים בניסוחם ובשיטות המחקר שלהם, אך נבדלים רק בתוצאות שלהן, נמצא שסוקרים העריכו את שיטות המחקר של המאמרים בהם התוצאות תאמו את ציפיותיהן המקוריות כטובות יותר, בעוד שיטות המחקר במאמרים הזהים, בהם רק התוצאות היו שונות, זכו לציון נמוך בהרבה…   

וגם ברפואה, רופאים נוטים לשאול את החולה על פרטים התומכים באבחנתם הראשונית. ואף גרוע מכך, הם יחדלו לתשאל כאשר יגיעו למסקנה, וזאת בטרם הספיק החולה לחשוף מידע חיוני לאבחנה.   ובאופן כללי, הפרשנות של המידע הנאסף בסוף הראיון תהיה מושפעת משיפוט קליני שבוצע בתחילת הראיון.

כמובן שהטיה מאשרת יכולה לפגוע באבחנה אך היא גם פוגעת בטיפול המתמשך, ועל כן, יש להטות אוזן באופן קבוע, לכל רמז אשר עלול לסתור את ההנחה הקיימת,להתייחס אליו ברצינות ולא לזלזל בחשיבותו.  עלינו להשאר תמיד מודעים להשערות אחרות אפשריות ולשאול את עצמנו האם השערות אלו מסבירות טוב יותר את המצב הקיים.

התאמת האשליה היא הטעות האחרונה בה נדון: זוהי הנטיה לקבל שני אירועים המתרחשים יחדיו כקשורים זה בזה, כאשר למעשה, התרחשות שני האירועים הינה צירוף מקרים או שהקשר בין האירועים הוא קלוש.   הומאופתיה היא דוגמה להתאמת אשליה.   הומאופתים יטענו שהשיפור שחל במצבו של החולה לאחר נטילת תרופות הומאופתיות, קשור לטיפול. אולם, אין כל הוכחה מדעית לכך שטיפולים אלו מועילים.   התאמת אשליה היא האחראית כאן,  סביר, שהומאופתים יזכרו את אותם מקרים בהם חל שיפור במצב החולה לאחר הטיפול ולכן יאמינו שטיפולם מועיל…

טעות של התאמת אשליה, מחזקת אמונות שגויות, ומביאה לטיפול תת-מיטבי. שאל את עצמך האם חלק מהמקרים אינם מתאימים להנחה שקיים קשר בין פרטי המקרה.  דרך קלה לעשות זאת, היא ע”י ניהול יומן של מאורעות הקשורים לדעתך זה בזה ולודא שכל המקרים מתועדים וע”י כך ניתן לבדוק האם באמת המאורעות שנראו קשורים אכן קשורים זה בזה.

לסיכום, רופאים מתמודדים עם צורך לקבל החלטות במהירות.   המקשה על קבלת החלטות נכונות הוא לרוב אינו מחסור בזמן, אלא עיוותים והטיות בדרך בה נאסף המידע או בדרך בה הוא מעובד.  

השלב הראשון בפתרון בעיה זאת היא להפוך מודע לקיומן השגור של טעויות אלו בעת קבלת ההחלטות של כל רופא ורופא.    

כמובן שבחיים, ההטיות לא עונות בדיוק על הגדרה המדויקת כפי שתוארה במאמר זה, ולעיתים היא משולבת ממספר הטיות יחדיו, דבר המגביר את הסיכוי לקבלת החלטה שגויה.  הבשורה הטובה היא, שניתן לאמן כל רופא, להיות עמיד לטעויות אלו ולשפר את תהליך קבלת ההחלטות שלו. 

אם כן הכללים בתהליך נכון של קבלת החלטות הם:

1) היו מודעים לשיעורו האמיתי באוכלוסיה של המצב אליו אתם מתייחסים.

2) שיקלו האם המידע שהתקבל הוא רלבנטי או שמא הוא אינו קשור למצבו של החולה כלל. 3) חפשו הסברים או סיבות מדוע יתכן ותהליך קבלת ההחלטות שלכם הוא שגוי.

4) שאלו שאלות אשר מנסות לשלול ולא לאשר את ההשערה הנוכחית שלכם.

5) ולבסוף, זכרו שאתם טועים יותר פעמים ממה שאתם חושבים.

למאמר

Five pitfalls in decisions about diagnosis and prescribing

Jill G. Klein BMJ 330:781-4