Benefits and harms associated with hormone replacement therapy: clinical decision analysis BMJ 328

למרות שהטיפול ההורמונלי התחליפי, משמש בעיקר להקלה על תסמיני גיל הבלות, נמצא, שהטיפול מועיל במספר מחלות כרוניות, כמו: אוסטאופורוזיס (Osteoporosis), סרטן קולורקטאלי (Colorectal), ודיכאון. יתכן גם שהטיפול מועיל במניעת דמנציה והידרדרות שכלית, בנשים לאחר גיל הבלות.

ומאידך, טיפול הורמונלי גם מגביר את הסיכון לסרטן השד, שבץ ותרומבואמבוליזם (Thrombo Embolism) ורידי. טיפול ב- Unopposed Estrogen, כלומר אסטרוגן ללא פרוגסטרון (Progesteron), קשור לעלייה בסיכון לסרטן השחלות ורירית הרחם.

ואולם, בניגוד למחקרי תצפית קודמים, בעת האחרונה, פורסמו מספר מחקרים אקראיים, אשר מצאו עלייה בשיעור מחלת הלב הכלילית בעקבות טיפול הורמונלי תחליפי.

אחת המטרות החשובות במתן טיפול הורמונלי, הייתה מניעת מחלות כרוניות, כמו אוסטאופורוזיס, אך יש לסקור שוב את הסיכונים הקשורים בטיפול. מספר מחקרים בדקו את התועלת מול הנזק בטיפול, אך רק אחד כלל גם את המחקר האקראי החדשני, מחקר ה- WHI.

במחקר ה-WHI, בדקו את התועלת מול הנזק באמצעות האינדקס הגלובלי: עפ”י אינדקס זה לא מומלץ לטפל בטיפול הורמונלי חליפי כדי למנוע מחלות כרוניות. ולמעשה, המחקר כידוע הופסק בטרם הושלם, בשל העובדה שהמדד הגלובלי הראה על נזק גדול מתועלת.

אולם, המדד הגלובלי שבדק תועלת מול נזק, לא בדק את תסמיני גיל הבלות. ולמרות שתוצאות מחקר ה-WHI, חשובות, אין הן מספקות בכדי לפתח אסטרטגיה טיפולית כיוון שלא שיקללו נתון משמעותי זה.

חשוב גם להבין, שלאור תוצאות ה-WHI, יהיה זה קשה בעתיד, להוציא לפועל מחקרים דומים, ולראיה, מחקר גדול שהקיף 22,000 נשים, באנגליה שהיה אמור להמשך עד 2016, הופסק, בשל תוצאות מחקר ה-WHI בלבד.

מאמר זה מנסה לנתח את תהליך קבלת ההחלטות באשר לטיפול הורמונלי חליפי. התועלת מהטיפול שנכללה בניתוח היא: הפחתה בתסמיני הבלות, מניעת שברים בצוואר הירך והקטנת שיעור הסרטן הקולורקטאלי וסרטן רירית הרחם.

הנזק שנבדק היה: עליה בשיעור סרטן השד, מחלת לב כלילית, שבץ מוחי ותסחיף ריאתי. יחידת המידה בה השתמשו בניתוח זה היתה קואלי (QUALY) Quality Adjusted Life Years כלומר, שנות חיים מתוקננות לפי איכות חיים. זוהי יחידת מידה המתארת את הירידה באורך החיים ביחד עם הירידה באיכות החיים הנלוות למחלות שונות.

תוצאות המודל התיאורטי מובאות לפניכם. על פי מודל זה, טיפול הורמונלי חליפי גורם ליותר נזק מתועלת בשימוש למשך 5 שנים בנשים ללא תסמיני גיל הבלות.

נזק זה גדל ככל שהסיכון לפתח סרטן השד גדל. והירידה ב- QUALY, שנות איכות חיים, נעה בין ירידה של 0.2 חודשים לאחר 5 שנות טיפול בנשים עם בריאות טובה, ועד לעשרה חודשים בנשים הנמצאות בסיכון גבוה מאוד.

הניתוח העיקרי במודל זה, הראה שטיפול הורמונלי חליפי, באופן ממוצע, מועיל בנשים עם תסמיני גיל הבלות. והתועלת בקבוצה זו, הלכה וקטנה, ככל שהסיכון לסרטן השד, הלך וגדל.

גישה נוספת להערכת הטיפול ע”י מודל זה, היא לשקול את הטיפול באישה ספציפית, על סמך הסיכון הבסיסי שלה לסרטן השד והמשמעות בעיניה, של תסמיני גיל הבלות.

לדוגמא, אישה בת 50, לה סיכון ללקות בסרטן השד במשך 5 שנים של 5.4 אחוזים, המחושבים עפ”י נוסחת החיזוי של גייל (Gail), ומייחסת משמעות של 0.90 לתסמינים המנופאוזליים שלה, כלומר, תעדיף לחיות 4.5 שנים ללא תסמינים, מאשר 5 שנים עם תסמינים. לאישה זו, סיכוי של עד אחוז אחד בלבד, שטיפול שימשך 5 שנים, יגרום ליותר נזק מאשר תועלת.

עפ”י ניתוח “עץ  החלטות” זה, טיפול הורמונלי תחליפי, כמניעה ראשונית בנשים א-סימפטומטיות, אינו מוצדק. לעומת זאת, בנשים סימפטומטיות, התועלת הכוללת מהטיפול, גדלה, ככל שהאישה דירגה את תסמיניה כמשמעותיים יותר.

בעקבות המודל, פותחו גרפים פשוטים אשר יאפשרו לאשה ולרופא המטפל למקם את הסיכון מהטיפול בהשוואה למשמעות התסמינים בעיני האישה, ולקרוא בגרף, האם בשילוב זה, רבה התועלת מהנזק או שמא לא.

ולכן, נדמה שהגישה המתאימה לקבלת החלטה על טיפול הורמונלי חליפי היא החלטה פרטנית עם כל מטופלת ומטופלת, ולא המלצה גורפת לטיפול באוכלוסיה.

הערת העורך: הגישה המוצעת במאמר זה היא רציונלית ואפילו ישימה. גישת עץ החלטות ושיקלול סיכונים וסיכויים מקובלת ונהוגה בעולם העסקי, וגם בתחום כלכלת הבריאות. הדגש והחידוש כאן הוא שהרופא משמש בעצם כיועץ ומדריך המאפשר למטופלת שלו לקבל החלטה שקולה ורציונלית תוך שיקלול הסיכון והתועלת בצורה מדידה וכמותית.

למאמר