במחקר ה-ASCOT (ר”ת  Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Tria ) של אשר הוצג ונדון בהרחבה בכינוס האירופאי האחרון ואשר מאמר המסכם את המימצאים פורסם בגיליון האחרון של ה-LANCET (דיווח ראשון על המחקר כבר ניתן אצלנו בדצמבר 2004 – ראה כאן) נמצא כי אסטרטגיית הטיפול בשילוב של חוסם תעלות סידן, אמלודיפין (נורבסק) יחד עם ACEI הייתה עדיפה על השילוב המסורתי של משתן וחוסם בטא (אתנולול).

למעשה מחקר זה, שהיה מהגדולים (19,000 מטופלים) מסוגו, ושנמשך 5.5 שנים הופסק טרם זמנו לאור הבדלים משמעותיים בתמותה בין שתי הקבוצות שחייבו את הועד המנהל של המחקר להפסיקו מסיבות אתיות. כתוצאה מכך, בנקודת הקצה המרכזית של המחקר (אוטם שריר הלב קטלני ולא קטלני) לא הושגה מובהקות סטטיסטית בין שתי קבוצות הטיפול, אם כי שיעור האירועים היה קטן יותר ב-10% בקבוצת האמלודיפין.

בכל נקודות הקצה המשניות (שבץ, אי ספיקת לב ועוד) נמצאה הקבוצה של אמלודיפין עדיפה על הקבוצה המסורתית: שבץ ירידה של 23% ומובהקת, אירועים קרדיוסקולרים מרכזיים – ירידה מובהקת סטטיסטית של 16% , ותחלואה בסוכרת ירידה של 30% , ו-11% ירידה בתמותה מכל סיבה. (בתמותה קרדיווסקולרית הפער הגיע ל-24%).

קבוצת האמלודיפין טופלה כאמור באמלודיפין5 מ”ג עד  10 מ”ג ליום, ופרידופריל במינון לפי הצורך. בקבוצת האתנולול המינונים היו בין 50 מ”ג ל-100 מ”ג ליום, ומשתן (bendroflumethiazide ) ו-potassium לפי הצורך.

לא היו הבדלים משמעותיים בשיעורי המטופלים שדיווחו על תופעות לואי (כ-15% בשתי הקבוצות), כשתופעות לואי רציניות היו בשיעור של 2% בקבוצת האמלודיפין ו-3% בקבוצת האתנולול.

נתון מעניין העולה מהמחקר הוא שההבדלים בלחצי הדם בשתי הקבוצות היו זניחים יחסית: ההבדל הממוצע בלחץ הדם הסיסטולי היה 2.7 מ”מ כספית (נמוך יותר באמלודיפין). 32% מהמטופלים הסוכרתיים ו-60% מהלא סוכרתיים השיגו את יעדי לחץ הדם שנקבעו להם (140/90 ללא סוכרתיים, ו-130/80 לסוכרתיים).

מימצאים אלה מעלים מחדש את השאלה ה”קלסית” אשר נדונה פעמים רבות, גם במקומותנו: האם מה שקובע הוא רמת לחץ הדם בלבד, או שיש גורמים נוספים הקשורים למנגוני הפעולה של התרופות השונות המשפיע על תוצאות האירועים הקרדיווסקולרים. (ניתוח מאלף העוסק בסוגייה זו ובקשר בין לחץ דם ותחלואה קרדיווסקולרית  ניתן להאזין ולצפות כאן בהרצאתו של פרופ’ גרוסמן, יו”ר החברה ליתר לחץ דם מהכינוס האחרון המשותף של החברה ליתר לחץ דם עם האיגוד הקרדיולוגי).

חוקרי ה-ASCOT מצוטטים בכתבה ב”מדסקייפ” כטוענים שרמות לחץ הדם בלבד יכולות להסביר 15% עד 35% מהמימצאים החיוביים יותר בקבוצת האמלודיפין. שאר היתרונות נוגעים להערכתם לתכונות הנוספות הקשורות לטיפול המשולב באמלודיפין ו-ACE-I בהשוואה לאתנולול ומשתן.

לעומתם מצוטט פרופ’ בונאו, נשיא לשעבר של ה-AHA (ה-American Heart Association ) כאומר שמדובר באפקט של הורדת לחץ דם. לטענתו, כל המחקרים שבוצעו עד כה ביתר לחץ דם מצאו שגם הבדלים קטנים ברמות לחץ הדם גרמו לתוצאות משמעותיות בתחלואה קרדיווסקולרית.

גם פרופ’ גרדנר מאונ’ פנסיבלניה ודובר ה-AHA התייחס לתוצאות בראיון למדסקייפ ואמר ש”צריך לבלום את ההתלהבות למגמה של בחירה אופטימלית מסויימת של שילוב תרופתי מומלץ. הדבר החשוב הוא לבחור את הטיפול באופן אינדיבידואלי ולאתר את התרופה הטובה ביותר המטפלת בלחץ הדם של המטופל הספציפי”.

לכתבה במדסקייפ

ESC 2005 Congress: Abstract 753. Presented Sept. 4, 2005

Lancet. 2005;366:895-906

הערת המערכת: בנושא זה התקיים דיון מרתק לדעתנו בקונגרס האירופאי האחרון בשטוקהולם בין חלק מהמשתתפים במחקר. הדיון הוקלט וצולם לאתר TheHeart וניתן לצפות בו בלויי שקפים רלבנטים. יש להקליק כאן להגעה לדיון (הצפייה היא ללא תשלום, ייתכן ויהיה צורך בהרשמה חד פעמית), ולאחר מכן ללחוץ על כפתור  View Conference .